LEKI OUN
Zespół objawowy hipertoniczno – hipokinetyczny będący następstwem zaburzeń układu pozapiramidowego. 3 główne objawy:
· akinesis – trudności w wykonywaniu ruchów
· rigiditas – sztywność mm. szkieletowych
· tremor – drżenie spoczynkowe
Może być:
· samoistny
· wtórny: pozapalny, w przebiegu miażdżycy, toksyczny (np. MPTP – neurotoksyna dz. na neurony ciała prążkowanego), polekowy (pochodne fenotiazyny, butyrofenonu, rezerpiny)
Istotą jest zaburzenie równowagi neurohormonalnej w układzie pozapiramidowym - ¯ stężenia dopaminy i Ach
1. Prekursor dopaminy
· lek I rzutu – wyraźnie pomaga stan chorych, zwłaszca w zakresie napięcia mm.
· stosowana łącznie z obwodowymi ihibitorami dekarboksylazy dopaminowej- karbidopą lub benserazydem: zapobiegają przemianie lewodopy w dopaminę poza OUN, nasilają dz. leku (możliwe 10x zmniejszenie dawki) i obniżają obwodowe dz. niepożądane: nudności, wymioty i niedociśnienie
· wskazania: wszystkie postacie parkinsonizmu z wyjątkiem polekowego
· skuteczność większa w pierwszych 2 –3 latach leczenia (miodowy miesiąc terapii, potem spada, może wystąpić zjawisko wyczerpania dawki L- DOPA (wearing off phenomen) po długotrwałym jej stosowaniu, dlatego stosuję się:
§ mniejsze dawki w krótszych odstępach
§ leczenie skojarzone z agonistą receptora dopaminergicznego
§ dołączenie inhibitora COMT
§ preparaty o przedłużonym dz
· p/wskazania:
o ciąża
o ch. wątroby, nerek,
o psychonerwice,
o ch. wrzodowa,
o parkinsonizm polekowy
· dz. niepożądane:
o ośrodkowe: pobudzenie, bezsenność, dyskinezy (mimowolne ruchy języka, głowy i kończyn górnych), ruchy przymusowe, nudności, wymioty, po dłuższym stosowaniu zaburzenia hormonalne: wydzielania GH, ¯ PRL
o obwodowe:
§ zaburzenia ukł krążenia (tachykardia, arytmia, ¯ RR)
§ zaburzenia układu pokarmowego z utratą łaknienia, zaburzenia hormonalne
Podczas leczenia L – DOPĄ mogą wystąpić zaburzenia ruchowe typu włączenia – wyłączenia („on – off” effect), fluktuacje ruchowe. Polegają one na pojawianiu się epizodów włączeń, czyli dobrej odp na lek i wyłączeń – braku odp na lek z narstającymi objawami choroby. Wynikają one z stopniową utratą zdolności neuronów do magazynowania dopaminy. Zapobiega się temu przez łączne stosowanie L – DOPY z entakaponem i stosowanie preparatów o przedłużonym dz.
W ch. Parkinsona może także wystąpić także tzw. „zespół niespokojnych nóg” (ciągłą potrzeba poruszania z parstezjami, bólami i kurczami mięśni), który może mieć ch. idiopatyczny lub związany z lekami
· jej wchłanianie zmniejsza białko – zażywa się ją na czczo h przed posiłkiem z zmniejszoną ilością białka
2. Leki uwalnianie dopaminy z ziarnistości
Bromokryptyna
· silny agonista D2, słaby D1 w ukł pozapiramidowym, podwzgórzu, ukł krążenia i przewodzie pokarmowym
· ¯ wydzielania PRL i GH
· lek II rzutu: ¯ drżenia, poprawia chód i postawę ciała, ¯ napięcie mm
· wskazania:
o parkinsonizm
o hiperprolaktynemia
o akromegalia
o mlekotok
o zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
o zawroty głowy
o zaburzenia psychiczne, dyskinezy
o uszkodzenie nn. obwodowych i naczyń
o wysięki opłucnowe
o nadciśnienie
o choroba wrzodowa
· pergolid – silny agonista D2, słaby D1
· lizuryd – pochodna półsyntetyczna, stosowany w przypadku niepowodzeń leczenia L – DOPA, wykazuje też dz. p/depresyjne
· karbegolina – pochodna alkaloidów sporyszu, dz. podobne do bromokryptyny
· pramipeksol, ropinirol – agoniści D2 i D3 ciała prążkowanego, nie powodują dz. niepożądanych jak w przypadku pochodnych sporyszu, pozwalają zmniejszyć dawki L – DOPA
· budypina (Parkinsan) – nowy lek wprowadzony do leczenia ch. Parkinsona, bardzo złożony mech dz.: dz. dopaminergiczne przez nasilenie uwalniania dopaminy i hamowanie wychwytu zwrotnego, dz. antymuskarynowe, serotoninergiczne, sympatykomimetyczne oraz hamuje receptor NMDA oraz dz. neuroprotekcyjne, hamuje drżenia i zmniejsza akinezę
· lek p/wirusowy
· dz. cholinolityczne obwodowe, blokuje receptory NMDA, pośrednie dz. dopaminergiczne
· zmniejsza akinezę i napięcie mm, w mniejszym stopniu wpływa na drżenia, dz. neuroprotekcyjne
o ośrodkowe: omamy, bezsenność, koszmary nocne, splątanie
o obwodowe: suchość w ustach, zaburzenia ostrości widzenia, sinica marmurkowa i obrzęk kostek
3. Leki hamujące degradację dopaminy
Inhibitory MAO – B
Selegilina
· nieodwracalny selektywny inhibitor MAO – B, która w OUN jest skupiona w przeważającej ilości w okolicach neuronów dopaminergicznych
· pozbawiona obwodowych dz. niepożądanych, charakterystycznych dla leków nieselektywnych, np. „cheese effect” (tyramina nie jest rozkładana przez MAO Þ nadciśnienie, pulsujące bóle głowy) – ryzyko przy dawce > 40 mg (zwykle dawka 10 mg/d)
· prawdopodobnie dz. neuroprotekcyjne (demetyloselegilina)
· zastosowanie:
o wczesne stadia ch. Parkinsona – opóźnia nasilenie objawów i niesprawności
o ch. Parkinsona z depresją
o parkinsonizm objawowy
o otępienie starcze (ch. Alzheimera)
o niepokój, lęk, bezsennność, halucynacje
o stany maniakalno – depresyjne,
o ¯ RR, obrzęki
o zaburzenia oddawania moczy
o tyreotoksykoza
o guz chromochłonny
o jaskra z wąskim kątem przesączania
o przerost prostaty
o ch. wieńcowa
o zaburzenia psychiczne
· wybiórczy inhibitor COMT o dz. ośrodkowym i obwodowym, zwiększa dostępność L – DOPY przez inhibicję jej dekarboksylacji
· stosowany łącznie z L – DOPA – pozwala zmniejszyć dawkę do 30%
o zab gastryczne, brak łaknienia
o bezsenność
o uszkodzenie wątroby, nerek
· dz. obwodowe
· gł objawem niepożądanym jest silna biegunka, nie dz. hepatotoksycznie
· w ch. Parkinsona stosuje się syntetyczne cholinolityki pozbawione dz. obwodowego
· w mniejszym stopniu hamują napięcie, głównie zmniejszają drżenia
· zastosowanie: parkinsonizm pierwotny, wtórny: pourazowy, pozapalny, polekowy (tu: procyklidyna, triheksyfenidyl, benzatropina)
· stosowane głównie we wczesnym stadium, gdzie dominującym objawem są drżenia oraz u pacjentów otrzymujących leki p/psychotyczne (antagoniści dopaminy, znoszą dz. L – DOPA)
o ośrodkowe: pobudzenie, zaburzenia świadomości, halucynacje, bóle głowy
o obwodowe: suchość skóry, suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, zatrzymanie moczu
o jaskra
o MIC
o zaburzenia rytmu z częstoskurczem
o przerost gruczołu krokowego
o zaparcia, zwężenia przewodu pokarmowego i dróg moczowych
o osoby starsze – ostrożnie – powodują zaburzenia pamięci
· dochodzi do kurczenia się tk mózgowej z miejscowym ubytkiem k. nerwowych hipokampa i kresomózgowia
· charakterystyczne są blaszki amyloidowe (gromadzenie b - amyloidu pozakomórkowo) i sploty neurowłókienkowe (wewnątrzkomórkowe filamenty ufosforylowanych białek tau) oraz zmniany neurohormonalne, w szczególności ubytek neuronów cholinergicznych (najbardziej wrażliwe) w jądrach kresomózgowia (zakłócenie procesów uczenia i zapamiętywania), ¯ aktywności acetylotransferazy cholinowej (CAT) i ¯ liczby receptorów N w korze mózgu i hipokampie
Leczenie
1. Poprawa przepływu krwi Þ psychostymulacja
· dihydroergotamina – rozszerzenie naczyń
2. Substancje nootropowe - nasilenie dz. glutaminianu Þ poprawa procesów pamięciowych
· piracetam
· aniracetam
3. Cholinergiczna terapia zastępcza
...
ludi.lg