............................................................... Radom, dn. ..................................... r.
(imię i nazwisko wnioskującego)
...............................................................
j
(adres zamieszkania)
POSZKODOWANY: Zakład Ubezpieczeń Społecznych
NIP ..................................................... Oddział w ........................................
PESEL ................................................ ul. .....................................................
...........................................................
PŁATNIK SKŁADEK: jjjj
NIP ....................................................... bbbbb
REGON ................................................ bbbbb
WNIOSEK
O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEGO ODSZKODOWANIA
Proszę o wypłatę jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy jakiemu uległam(em) w dniu ...............................................
......................................................
(podpis wnioskującego)
szumi1