Protokół ogledzin miejsca wypadku.doc

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Protokół oględzin miejsca wypadku przy pracy nr...

Protokół oględzin miejsca wypadku przy pracy nr..........

 

 

 

Zespół powypadkowy w składzie:

 

1)       ..............................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i funkcja)

 

 

2)       ..............................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i funkcja)

 

 

w obecności.................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko i stanowisko)

 

 

przeprowadził w dniu........................................ r.  o godzinie... oględziny miejsca wypadku, któremu uległa/uległ

 

 

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(imię i nazwisko poszkodowanej/poszkodowanego)

 

 

w dniu........................................ r.  o godzinie................

 

 

Stwierdzono co następuje:

 

Sytuacja po wypadku (podać dokładne miejsce z określeniem sytuacji w terenie bezpośrednio po zaistniałym wypadku, oświetlenie w terenie i miejscu wypadku itp.):

 

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Organizacja pracy (czy odpowiadała ona obowiązującym wymogom, podać dokładnie jak zorganizowano pracę, czy była właściwa zgodnie z obowiązującymi zasadami bhp, regulaminami, instrukcjami itp.):

 

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Warunki pracy (czy odpowiadały obowiązującym wymogom):

 

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Osoby odpowiadające za nadzór (podać czy zostały spełnione przez nadzór warunki określone w art. 234 i 235 Kodeksu pracy, organizacja stanowisk pracy zgodnie z zasadami bhp, środki ochrony indywidualnej z dopilnowaniem stosowania w pracy, organizacja pracy w sposób zabezpieczający przed wypadkami przy pracy oraz gdzie był nadzór w momencie wypadku itp.):

 

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Poszkodowany był ubrany (podać dokładnie opis odzieży, obuwia i ochron osobistych, z ewentualnym ich uszkodzeniem w związku z wypadkiem):

 

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Podpisy członków zespołu powypadkowego:

 

 

 

1.       ................................................................

 

 

 

 

2.       ................................................................             

 

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