GRUŹLICA
· choroba zakaźna
· wywołana przez prątki z rodziny Mycobacteriacae
o organizmy tlenowe, których rozmnażanie jest ściśle uzależnione od ciśnienia tlenu
o najbardziej charakterystyczna cecha – kwasooporność (zabarwione na gorąco barwnikami anilinowymi nie odbarwiają się pod wpływem działania kwasów, zasad alkoholi)
Epidemiologia:
· 30% ludności świata jest zakażonych prątkiem gruźlicy (1,8mld) stwarza to ryzyko zachorowania przez całe życie
· 5 – 8% zachorowuje w trakcie swojego życia na gruźlice
· 100 mln choruje na czynną gruźlice płuc
· corocznie na gruźlice zapada na świecie 8 – 9 mln ludzi
· są to zakażenia egzogenne lub reaktywacja starych ognisk gruźlicy
· w krajach III świata znaczny wzrost zachorowań związany jest z pandemii zakażeń HIV oraz AIDS
· w Polsce w 2000r 11477 nowych zachorowań na gruźlicę, w 2001 – 10672
· współczynnik zachorowalności dzieci do 14 rż– 1,4
· w województwie łódzkim 3,3
· rocznie notuje się ok 8 mln nowych zachorowań
· z powodu gruźlicy umiera 2,6 – 2,9 mln osób
· mężczyźni chorują 2 krotnie częściej niż kobiety
· w Europie nasilenie zachorowań na gruźlice zaobserwowana przede wszystkim w krajach byłego ZSRR i Europy Wschodniej (ok 250 tyś/rok)
· najwyższa i stale rosnącą zachorowalność zarejestrowano w 2000r (w Rumunii – 123,5 tys/rok; w Rosji – 98tys/rok; na Litwie (80,7tys/rok; Ukrainie – 66,5 tyś/rok; Białorusi – 59tyś/rok )
Sytuacja epidemiologia w Polsce
zakażonych jest ok 15 – 20 % populacji, wśród osób 40rż 80%
· zachorowalność 20 – 40 / 100000
· od blisko 10 lat zachorowalność spada co roku o ok 5%
· w 2000r 11477 nowych zachorowań na gruźlice w 2001r - 10677 w 2006r ok 8,5tys ( w tym 65 dzieci)
· współczynnik zachorowalności w Polsce w 2003r (ogółem – 26,5 / 100000, 15-19lat – 5,8/100000, 0-14lat 1,5/100000)
· ten wskaźnik w 2004r wynosił w naszym kraju 24,9/100tys
· był on ponad dwukrotnie większy od średniej zapadalności w krajach EU (12,4/100tys w 2002r)
· dystans dzielący nas od krajów z najlepszą sytuacją epidemiologiczną (Dania 5,2/100/tys, Norwegia – 5,3/100tys, Holandia – 8,9/100tys) wynosi ok 25lat
· W ciągu ostatnich dziesięcioleci nastąpiła znaczna poprawa sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w naszym kraju i spadek tego wskaźnika.
· Mimo to Polska nadal należy do krajów o wysokiej zapadalności na gruźlice
· istotnym problemem epidemiologicznym jest łatwe przenoszenie się gruźlicy drogą kropelkową
· w czasie pojedynczego kaszlnięcia może powstać i rozprzestrzenić się 3000 zakaźnych kropelek śliny
· jedna osoba prątkująca może w ciągu roku zarazić 10 – 15 osób
· rocznie ok 1% światowej populacji na nowo zaraża się gruźlicą
· nie każdy kontakt z osobą prątkująca kończy się zakażeniem (najczęściej zachodzi kliniczne niema konwersja OT) nie każde zakażenie kończy się chorobą
· wśród populacji zakażonej prątkiem gruźlicy dochodzi tylko do 10% rozwija się choroba kliniczna
· u 5% jest to gruźlica pierwotna (wczesna) rozwijająca się w czasie do 2 lat po zakażeniu, zaś u ok 5% osób gruźlica popierwontna (późna), w której dochodzi do reaktywacji zakażenia w okresie wielu lat od infekcji prątkiem kwasoopornym
Łatwe przenoszenie się gruźlicy drogą kropelkową:
· kropelki powstają, gdy chory ma gruźlice kaszle, kicha, śmieje się i mówi
· w czasie pojedynczego kaszlnięcia może rozprzestrzenić się 3000 zakaźnych kropelek śliny
· kropelki unoszą się w powietrzu i jeśli mają średnicę 1 – 5 μm, dostają się drogami oddechowymi do pęcherzyków płucnych, gdzie rozwija się zakażenie.
· W zamkniętych pomieszczeniach prątki mogą pozostawić zawieszone w powietrzu przez długi czas, aż do ich usunięcia przez wentylację, filtry lub zniszczenie promieniami UB
· promienie słoneczne zabijają prątki w ciągu 5 min
Zakażenie prątkiem gruźlicy:
· u większości osób nie daje żadnych objawów
· zależy od intensywności zakażenia i odporności chorego
· jednym dowodem zakażenia czyli obecności prątków w organizmie jest wówczas wiraż odczynu tuberkulinowego
· 10% zakażonych ma objawy gruźlicy pierwotnej, najczęściej obserwuje się gorączkę i suchy kaszel
· na zdjęciu RTG płuc mogą być widoczne nacieki w miąższu płucnym, zwykle pojedyncze, występujące u dzieci najczęściej w dolnych polach płucnych, a u dorosłych w górnych płatach.
· Powiększeniu ulegają węzły chłonne śródpiersia lub wnęk
· u dzieci węzły są znacznie powiększone, uciskają na oskrzela, u dorosłych mogą być mniej widoczne
· zmiany w miąższu płucnym i węzłach często występują jednocześnie i zwane są zespołem pierwotnym
· zakażenie pierwotne wiązać się może z rozsiewem krwiopochodnym i rozwojem gruźlicy pozapłucnej
· na rozwój ostrych pozapłucnych postaci choroby najbardziej narażone są małe dzieci do 2 roku życia, a także osoby niedawno zakażone, które chorować mogą na gruźlicze zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych i mózgu lub prosówkę gruźliczą
CZYNNIKI I GRUPY RYZYKA ZAKAŻENIA GRUŹLICĄ
· bliski, częsty kontakt z osobami prątkowania i niedoleczonymi
· osłabienie naturalnych sił obronnych ustroju prowadzące głównie do zaburzeń odporności komórkowej
· niewystarczająca opieka medyczna
· nieukończone i nieprawidłowo prowadzone leczenie gruźlicy
NAJWIEKSZE ryzyko zachorowania obserwuje się u małych dzieci, nieszczepionych BCG, pozostających w rodzinnym kontakcie z prątkującym
· częściej zapadają osoby znajdujące się w złej sytuacji materialnej
· chorobie sprzyjają złe warunki bytowe, niedostateczne odżywianie i obniżona odporność
95,4% - gruźlica układu oddechowego, ponadto:
· narządów moczowo – płciowych
· obwodowych węzłów chłonnych
· kości i stawów
· zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych i mózgu
GRUŹLICA U DZIECI:
w Polsce 70-80% dzieci chorych na gruźlice pochodzi z kontaktu z chorymi dorosłymi.
· częstość zachorowań jest odzwierciedleniem sytuacji epidemiologicznej wśród dorosłych
· dzieci do 12rż chorujące na gruźlice pierwotną (skąpoprątkową) nie biorą udziału w transmisji zakażenia
· materiałem do badań bakteriologicznych powinny być bronchoaspirat
· ogółem w Polsce potwierdzone bakteriologicznie 58%, a wśród dzieci 30%
· konieczność potwierdzenia rozpoznania przez co najmniej 2 lekarzy
Dziecko po szczepieniu BCG bezbronne do ok 3 miesięcy, wtedy rozwija odporność.
Do 2rż możliwość zakażeń krwiopochodnych (prosówka, zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych i mózgu)
Dzieci są niezakaźne, bo rzadko dochodzi do rozpadu i tworzenia się jam.
Gruźlica wczesnodziecięca jest skąpo objawowa lub objawy są niecharakterystyczne
Czasem zmiany skórne o typie rumienia guzowatego w okresie bakteriemii
często wikła się zmianami w węzłach tchawiczo – oskrzelowych i płucach.
ZASADY ROZPOZNAWANIA GRUŹLICY:
· wywiad epidemiologiczny
· badanie fizykalne
· odczyn tuberkulinowy
· RTG klatki piersiowej
· badanie bakteriologiczne
· badanie bronchoskopowe
Wywiad:
· prawidłowo przeprowadzony wywiad pozwala ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne
· informacja o chorym dorosłym jest wskazaniem do przeprowadzenia badań u wszystkich dzieci z otoczenia
· objawy mogą być dyskretne lub mało charakterystyczne:
o stany podgorączkowe
o utrata apetytu
o chudnięcie
o pokasływanie
o zmiana usposobienia
o nadmierna potliwość
o osłabienie
BADANIE FIZYKALNE:
· zwykle brak odchyleń od normy, z wyjątkiem zaawansowanych postaci gruźlicy
· w okresie rozsiewu krwiopochodnego przejściowemu powiększeniu ulega wątroba i śledziona
Objawy miejscowe wymagające wykluczenia gruźlicy to:
· powiększenie węzłów chłonnych
· obrzęki kości i stawów
· kątowe złamanie kręgosłupa
· obecność nieprawidłowej masy lub płynu w jamie brzusznej
· objawy neurologiczne z OUN
ODCZYN TUBERKULINOWY:
Próba tuberkulinowa służy do:
· wykrycia gruźlicy
· oceny alergii poszczepiennej
Konieczne jest stosowanie standardowej tuberkuliny, standardowa metodyka wykonywania i odczytywania próby:
Podaje się 2j zawarte w 0,1ml roztworu.
Naciek w miejscu podania związany jest z napływem uczulonych limfocytów T oraz wydzielaniem przez nie limfokin.
Odczyn Mantoux lub RT23:
· wykonuje się ją w ½ lewego ramienia po stronie zginaczy
· podanie tuberkuliny powoduje powstanie bąbla o średnicy 6-8mm ginącego po kilku minutach
· jeżeli ponownie wykluczymy odczyn w ciągu 6-9 miesięcy od poprzedniego to w innym miejscu – lokalizuje ściśle określone
· wynik odczytuje się po 72h mierzymy poprzecznie w stosunku do długiej osi nacieku, nie zaczerwienienia!!!
ODCZYTYWANIE WYNIKÓW PRÓBY:
Średnica nacieku:
· < 6mm odczyn tuberkulinowy ujemny
· 6 -15mm odczyn tuberkulinowy dodatni
· >15mm odczyn tuberkulinowy dodatni po zakaźny
Jaki czas upłynął od szczepienia BCG:
· < 6lat – odczyn poszczepienny
· >= 6lat 6-10mm – poszczepienny ??
· 11 – 15 pozakaźny
INTERPRETACJA ODCZYTÓW:
Duży odczyn:
· wysoki stan odporności przeciwgruźliczej
· masywne zakażenie gruźlicą, skumulowanie prątków
Jednoznacznie dodatni:
· naciek o średnicy powyżej 15mm, dobrze ograniczony, wysiękowy lub pęcherzowy
· zmiana odczynu z ujemnego na dodatni
· wzrost średnicy nacieku powyżej 10mm w ciągu roku
Fałszywie dodatni:
· krótki odstęp czasowy od ostatniego szczepienia
· zła technika wykonania próby
· wykonywanie próby w tym samym miejscu co poprzednio w czasie krótszym niż rok
· zakażenia prątkami niegruźliczymi
ODCZYN UJEMNY U OSÓB ZAKAŻONYCH PRĄTKIEM LUB CHORYCH NA GRUŹLICĘ:
· krótki okres rozwoju zakażenia od momentu zakażenia (poniżej 6 tygodni)
· okres niemowlęcy
· współistnienie zakażeń wirusowych np. HIV
· cukrzyca
· niewydolność nerek
· choroby nowotworowe (głównie układu chłonnego)
· leczenie immunosupresyjne
· ciężkie postacie gruźlicy (prosówka, serowate zapalenie płuc, gruźlicze zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych)
PRZEJŚCIOWA ANERGIA NA TUBERKULINĘ:
Przyczyna nieznana, utrzymuje się 2 – 6 tygodni:
· choroby zakaźne (odra, ospa, różyczka, WZW, zakażenie Mycoplasma)
· sterydoterapia
· leki immunosupresyjne
Odczyny FAŁSZYWIE UJEMNE:
· ciężkie postacie gruźlicy z załamaniem mechanizmów obronnych
· większość chorób wirusowych
· zakażenia Mycoplasma pneumoniae
...
bombelspec