wyklad 06 schizofrenia 3.pdf

W farmakoterapii zaburzeń psychotycznych wybór leku nie zależy od rozpoznania choroby

lecz od obrazu zespołu zaburzeń psychopatologicznych i ograniczeń dostępności leków.

Zespoły psychopatologiczne są najprawdopodobniej zbiorem objawów o różnej

etiologii i niejednorodnych mechanizmach powstawania.

Mogą przemawiać za tym różnice w przebiegu zejścia oraz odpowiedzi

terapeutycznej.

Działanie leków w przypadku zaburzeń psychotycznych jest wyłącznie

objawowe.

Neuroleptyki są stosowane z zasady w leczeniu psychoz o różnej etiologii w tym

także:

schizofrenii

epizodu maniakalnego

psychoz organicznych

psychoz egzogennych

psychoz reaktywnych

Idealny (modelowy) neuroleptyk wg Altamura powinien być skuteczny:

w różnych zespołach psychopatologicznych i fazach schizofrenii (ostrej, w nawrotach i

działać zapobiegawczo)

nie wywoływać objawów niepożądanych

nie tracić siły działania

mieć dobrą biodostępność po doustnym i parenteralnym podaniu

jego okres półtrwania powinien pozwalać na 1-2 krotne podawanie w ciągu doby

nie powinien kumulować się w organizmie

jego metabolity powinny być pozbawione działania

Jak dotychczas żaden ze znajdujących się w lecznictwie neuroleptyków nie

spełnia wszystkich tych warunków.

Dotychczasowe postępy w leczeniu schizofrenii polegają na wprowadzaniu

silniejszych i mniej toksycznych leków powodujących rzadziej objawy niepożądane

(atypowe neuroleptyki drugiej generacji).

W psychiatrii uważa się, że stosowanie neuroleptyków pozwala w schizofrenii:

uzyskać znaczną poprawę u 75% leczonych (przy stosowaniu placebo podobną

poprawę osiąga się u 25%)

w ostrej fazie choroby skuteczność neuroleptyków oceniana jest na 50%.

1 z 5

Podstawowe grupy neuroleptyków

GRUPA

KLASA LEKÓW

NAZWA HANDLOWA W

POLSCE

Pochodne fenotiazyny:

alifatyczne

piperydynowe

piperazynowe

chlorpromazyna

tiorydazyna

flufenazyna

perfenazyna

fenactil

tiorydazyna

mirenil

trilafon

Pochodne butyrofenonu:

haloperidol

Pochodne tioksantenu:

flupentiksol

chlorprotixen

zuklopentiksol

fluanxol

chlorprotixen

clopixol

Pochodne indolu:

zipraridon

zeldox

Benzamidy:

sulpiryd

tiaprid

amisulprid

sulpiryd

tiapridal

solian

Pochodne diazepiny

i oksazepiny:

klozapina

olanzapina

kwetiapina

klozapol

zyprexa

seroquel

Neuroleptyki III generacji

sertindol

aripiprazol

serdolect

4,12,16,20

abilify 10,15

Inne:

risperidon

rispolept

Mechanizm działania neuroleptyków

neuroleptyki wpływają normalizująco na działanie neuroprzekaźników w mózgu;

większość neuroleptyków działa przez blokowanie receptora dopaminowego (D) w mózgu;

receptora D, a także receptora 5-HT działaja wybiórczo na ok objawy np. omamy

Wybór neuroleptyku

poszczególne neuroleptyki różnią się między sobą siłą działania i dlatego należy

odpowiednio dobierać dawkę leku (po wyrównaniu różnicy w sile działania można

stwierdzić, że stosując odpowiednio różne dawki, leki te między sobą nie różnią się

działaniem przeciwpsychotycznym);

żaden poszczególny neuroleptyk nie jest wyraźnie lepszy od innych w działaniu na

jakikolwiek wybrany objaw;

wybór neuroleptyku zależy przede wszystkim od tolerancji leku;

główną przyczyną nawrotu psychozy u chorych przewlekle jest niepodporządkowywanie

się zaleceniom lekarza;

niezmiernie istotną sprawą jest, aby pacjent akceptował lek;

jeżeli w trakcie kuracji wystąpią objawy niepożądane, należy raczej planować zmianę leku

podstawowego, niż dołączać leki korygujące te objawy.

2 z 5

Dawkowanie neuroleptyków

• Uznaje się powszechnie, że dawka leków stosowana w ostrej fazie psychozy wzrosła w

ostatnich latach (poradniki terapeutyczne też zalecają większe dawki);

• W praktyce psychiatrzy opierają się na własnych doświadczeniach i wynikach, a niektórzy

zlecają jeszcze większe dawki niż zalecają przewodniki terapeutyczne;

• Właściwie dobrane dawkowanie polega na uzyskaniu najkorzystniejszych wyników przy

możliwie najniższej dawce;

• W każdym przypadku zlecenie większej od maksymalnie dopuszczalnej dawki, lekarz powinien

swoją decyzję uzasadnić w historii choroby i systematycznie kontrolować wyniki kuracji;

• Nie udowodniono lepszej skuteczności terapeutycznej neuroleptyków stosowanych w tzw.

megadawkach.

Sposób podawania leku (neuroleptyku)

• Podawanie leku w początkowym okresie kuracji w dawkach podzielonych pozwala na lepsze

kontrolowanie objawów ubocznych;

• Przy dobrej współpracy ze strony pacjenta korzystne jest podawanie leków drogą doustną ze

względu na mniejsze ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, jednak droga per os ma też

pewne niedogodności: - częste przypadki nieprzestrzegania zaleceń lekarza przez chorych

przewlekle,- zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego,- silne metabolizowanie leków w

wątrobie;

• jeżeli jest możliwość to zaleca się podawanie leku w jednej dawce dobowej, co zapewnia lepszą

współpracę z pacjentem .

Podawanie neuroleptyków w formie depot

• Ta forma terapii pozwoliła na rozwiązanie wielu problemów związanych z

niepodporządkowaniem się przez pacjentów zaleceniom lekarza;

• Lek w formie depot zawiera zestryfikowany neuroleptyk zawieszony w oleju sezamowym lub

kokosowym i podawany jest w iniekcji domięśniowej;

• Podawanie neuroleptyku depot wymaga regularnego kontaktu chorego z poradnią lub

pielęgniarką;

• Częstość nawrotów choroby w tej grupie chorych jest mniejsza o 23%, niż w grupie biorącej lek

w formie doustnej (37%);

• Ujemną stroną stosowania neuroleptyków depot jest:- wrogość chorego do sposobu podawania

leku spowodowana np. przez nastawienie urojeniowe,- lęk p/zastrzykami,- poczucie nasilenia

się objawów niepożądanych, np. wzrostu masy ciała,- martwica tkankowa w miejscu

wstrzyknięcia,- reakcja uczuleniowa,- wzrost ryzyka wystąpienia późnych dyskinez;

• Należy rozważyć utrzymanie leczenia do końca życia, a przynajmniej przez kilka lat po

uzyskaniu pełnej remisji, zanim podejmie się próbę odstawienia leku. Z obserwacji i

prowadzonych badań wynika, że u 82% osób w pierwszym roku po odstawieniu leku dochodzi

do nawrotu choroby.

Neuroleptyki depot zarejestrowane w Polsce

Lek

Średnia dawka (mg)

Dawka

maks.

Dekanoat haloperidolu

(Dekaldol, Haloperidol decanoat)

50-150 (300)

co 2 – 4 tyg.

500

Dekanoat flupentiksolu

(Fluanxol depot)

40-100 co 2 – 4 tyg. (niekiedy

stos. sie większe dawki lub

krótsze odstępy między wstrzyk.)

400

Dekanoat zuklopentiksolu

(Clopixol depot)

200 – 500

co 2 – 4 tyg.

2000

Risperidone microsphere

(Rispolept Consta)

25 – 50 co 2 tyg.

3 z 5

Leczenie skojarzone schizofrenii

W uzasadnionych przypadkach zaleca się równocześnie stosowanie 2-3

neuroleptyków. Dotyczy to zwłaszcza lekoopornych postaci schizofrenii. Za lekooporne

uważa się zazwyczaj te schizofrenie, w których przeprowadzenie dwu kolejnych

kuracji neuroleptycznych, w tym jednej haloperidolu (stosując odpowiednie dawki i

okres leczenia), nie dało pozytywnego efektu terapeutycznego – redukcja objawów o

więcej niż 20% w skali PANSS. Dotychczas utrzymuje się opinia, że stosując te

kryteria, można do lekoopornych zaliczyć 25-30% schizofrenii. Ten pogląd jest

prawdopodobnie nazbyt optymistyczny.

Nie jest wiadomo, które działania i jak dalece mogą wpłynąć na zwiększenie

podatności schizofrenii na leczenie neuroleptykami. Ustąpienie objawów

psychotycznych wynika nie tylko z odpowiedniego doboru leku, lecz zależy również

od indywidualnego przebiegu choroby . Jej niekorzystny przebieg, czyli nie

uzyskanie dostatecznego stopnia poprawy, bądź też utrzymywanie się niektórych

objawów – są również najczęstszymi sytuacjami, w których można zastosować

leczenie skojarzone.

Stosowanie określonych kombinacji leków wynika z doświadczenia klinicznego i z

badań wykonywanych zazwyczaj w otwartych próbach klinicznych. Wnioski z tych

badań nie zawsze są przekonywujące. Należy pamiętać, że równoczesne stosowanie

kilku leków działających w tym samym kierunku z reguły nie wywiera lepszego efektu

terapeutycznego. Powszechnie uważa się, że w psychozach schizofrenicznych o

przewlekłym przebiegu, równoczesne stosowanie kilku leków nie jest skuteczniejsze

od monoterapii.

Najczęściej stosowane skojarzenia leków psychotropowych w schizofrenii

lekoopornej

WSKAZANIA

LEK

STANDARDOWY

LEK DODATKOWY

pobudzenie

neuroleptyki

karbamazepina

zmiany w zapisie EEG

neuroleptyki

karbamazepina

depresja

neuroleptyki

TLPD

lęk

neuroleptyki

pochodne

benzodiazepiny

(lorazepam,

klonazepam,

alprazolam)

lekooporność lub niepełna poprawa neuroleptyki

lit*

dominujące objawy negatywne

neuroleptyki

fluoksetyna

Farmakoterapia schizofrenii - podsumowanie

stosowanie neuroleptyków jest bez wątpienia skuteczną metodą leczenia nasilonych

zaburzeń psychotycznych;

neuroleptyki dają możliwość kontroli, a nie wyleczenia schizofrenii, a także wykazują

skuteczność w opóźnianiu nawrotów, a nie w zapobieganiu im;

brak jest przekonywujących dowodów skuteczności neuroleptyków w leczeniu objawów

negatywnych, choć wiadomo, że klasyczne neuroleptyki prawdopodobnie prowadzą do ich

narastania;

dotychczas nie wykazano, by skuteczność terapeutyczna neuroleptyków nowej generacji

była wyższa, ale są one dużo lepiej tolerowane, a przynajmniej pacjenci bardziej

respektują zalecenia lekarza;

należy podkreślić, że zapobieganie nawrotom i skuteczne leczenie ostrej psychozy za

4 z 5

pomocą neuroleptyków jest tylko częścią ogólnych potrzeb osób cierpiących na

schizofrenię;

nawet przy optymalnie ustawionych lekach, osoby chore wciąż doświadczają licznych

trudności związanych z chorobą i wymagają wielu skutecznych interwencji

psychologicznych, społecznych i środowiskowych.

Oddziaływanie psychospołeczne

Neuroleptyki w terapii schizofrenii stanowią podstawę postępowania jednak ich wpływ może być wzmocniony

przez oddziaływanie psychospołeczne.

postęp w psychologicznym oddziaływaniu na pacjentów cierpiących z powodu schizofrenii jest osiągnięciem

ostatnich lat;

uświadomiono sobie, że osoba z psychozą może, mimo choroby utrzymywać pewną kontrolę nad

doznawanymi objawami;

postęp był możliwy dzięki lepszemu poznaniu związku między stresem i psychologią:- schizofrenia może być

następstwem przeżycia ciężkiego stresu związanego z wydarzeniami życiowymi albo kryzysami;-

wydarzenia życiowe wpływać mogą na moment wystąpienia schizofrenii czy to pierwszego, czy kolejnych

epizodów, jednak o prawdopodobieństwie wystąpienia pierwszego i kolejnych epizodów decydują głównie

inne czynniki;- doświadczenie stresujących wydarzeń życiowych wpływa na prawdopodobieństwo

wystąpienia epizodu.

Psychoterapia

psychoterapia indywidualna jest rzadko stosowana w leczeniu schizofrenii w Europie, częściej stosuje się

w U.S.A. i ma ona na celu głównie charakter podtrzymujący oraz wymaga ze strony terapeuty długotrwałego

wysiłku w celu uzyskania pozytywnego zw. terapeutycznego (urojeniowe nastawienie, lęk, wrogość,

zaburzenia myślenia) utrudniają nawiązanie takiego związku;

klasyczna dynamiczna psychoterapia analityczna nie ma zastosowania w leczeniu schizofrenii;

terapia rodzin polegająca na kształceniu i wspieraniu jest niezbędna w celu uzyskania b. konstruktywnych

sposobów wzajemnego oddziaływania na siebie i zapewnienia lepszej komunikacji, a także nauczenia

członków rodziny umiejętności rozpoznawania wczesnych oznak ostrzegawczych nawrotu psychozy, aby

umożliwić jak najwcześniejsze skorzystanie z pomocy psychiatry;

psychoterapia grupowa opiera się na zorganizowanej działalności w grupie terapeutycznej

skoncentrowanej na takich sprawach jak (plany życiowe, problemy, związki) oraz zmniejszenie izolacji

społecznej i wzmocnienie zw. z rzeczywistością przez rozwijanie umiejętności społecznych, udzielenie

wsparcia prze grupę itp.

Psychorehabilitacja

prowadzenie psychorehabilitacji w szpitalu i w środowisku może być dość skuteczne, jako że uczestniczenie

w zajęciach na oddziałach dziennych pomaga w rozwijaniu kontaktów interpersonalnych i zmniejsza

podejrzliwość tych chorych;

zorganizowanie odpowiedniej liczby hosteli, miejsc pracy chronionej, oddziałów dziennego pobytu.

Podsumowanie

nabycie umiejętności radzenia sobie z objawami jest zmniejszenie ich nasilenia i złagodzenie

towarzyszącego napięcia;

stosowanie psychoterapii poznawczo – behawioralnej stwarza możliwość zmniejszenia przekonań

urojeniowych;

nawrót psychozy poprzedzają subtelne zmiany sposobu myślenia i afektu, które są różne u poszczególnych

chorych i są nazywane „zwiastunami nawrotu”;

wczesne wykrycie możliwości nawrotu i szybkie podjęcie leczenia zmniejsza jego ciężkość i

prawdopodobieństwo kolejnego nawrotu;

interwencje rodzinne prowadzone w domach o wysokim poziomie wyrażanych emocji zmniejszają

wewnątrzrodzinne napięcia i ryzyko kolejnego nawrotu psychozy;

korzystniejsze wyniki leczenia chorych na schizofrenię daje łączenie farmakoterapii, psychoterapii i

prowadzenie interwencji społecznych i środowiskowych;

trening umiejętności społecznych jest usystematyzowaną próbą pomocy chorym na schizofrenię w

nawiązywaniu kontaktów interpersonalnych;

należy podejmować inicjatywy mające na celu pomóc chorym na schizofrenię w powrocie do pracy – jest to

kwestia priorytetowa.

5 z 5

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: