…………….…………..…....
(pieczęć pracodawcy)
WYJAŚNIENIA
uzyskane od poszkodowanego
Dnia ................................ w ………….......….....……………………… o godz. …...………...
(data czynności) (miejscowość)
zespół powypadkowy powołany przez ..…………...............……...............................................
..……………….........................................................…………...................................................
w składzie: ........................................................................…………………..……....….............
........................................................................…………………..………..................
do zbadania wypadku zaistniałego w ...........……............................... w dniu ............................
(miejscowość) (data)
o godz. .................. .
uzyskał od Pani/Pana*) ……………………………………......................................…………..
(imię i nazwisko)
poszkodowanego w tym wypadku następujące wyjaśnienia dotyczące wypadku:
.......................................................................................................................................................
........................................................ ......................................................................
(podpis poszkodowanego)
..………………............................................
(podpisy członków zespołu powypadkowego)
*) niepotrzebne skreślić
TomasPL79