9.1.3.3 - Wniosek o płatność od Instytucji Pośredniczącej do Instytucji Zarządzającej dla Priorytetu 4.doc

Załącznik nr 9.1.3.3

WNIOSEK O  PŁATNOŚĆ

OD INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ DO INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ

NAZWA FUNDUSZU:                Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

              NAZWA PROGRAMU :               ZPORR

NAZWA PRIORYTETU:               Priorytet 4. Pomoc techniczna

              (2_) WOJEWÓDZTWO:

(3_)  Ja, niżej podpisany działając w imieniu Instytucji Pośredniczącej na podstawie umowy/ pełnomocnictwa  z dnia .............., poświadczam, że wszelkie kwalifikujące się  wydatki  wykazane w załączonym zestawieniu, przedstawiające wkład Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego oraz krajowych środków publicznych i/lub prywatnych, realizowane w ramach Programu, zostały poniesione

                                                                                                                              (4_)

Oświadczam również, że projekty są realizowane zgodnie z celami ustanowionymi w Decyzji Komisji Europejskiej i zgodnie z przepisami rozporządzenia (WE) nr 1260/1999 z dnia 21 czerwca 1999 r. (Dz.U. L161/1 z 26.06.1999 r.) ustanawiającego przepisy ogólne w sprawie funduszy strukturalnych, ze szczególnym uwzględnieniem:

1)              zgodności z postanowieniami Traktatu i przepisów przyjętych na jego podstawie i zgodnie z politykami wspólnotowymi, w szczególności z przepisami dotyczącymi konkurencji, przyznawania kontraktów publicznych, ochrony środowiska oraz usuwania nierówności i popierania równości mężczyzn i kobiet (art. 12 ww. rozporządzenia);

2)              zastosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do Programu, które zostały wdrożone w instytucjach biorących udział w realizacji programu oraz zaakceptowane w formie podręczników przez odpowiednie organy, zgodnie z postanowieniami Porozumienia podpisanego z Instytucją Płatniczą dla realizacji Programu, w szczególności w celu kontroli dostarczania dofinansowanych towarów i usług oraz realności wnioskowanych wydatków, a także zapobiegania, wykrywania i korygowania nieprawidłowości, wykrywania nadużyć oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot (art. 38 i 39 ww. rozporządzenia).

Zgodnie z art. 38 ust. 6 ww. rozporządzenia, dokumenty źródłowe są i będą dostępne przez okres co najmniej trzech lat po dokonaniu płatności końcowej przez Instytucję Płatniczą. Oświadczam, że:

1)              niniejsze zestawienie wydatków jest dokładne, a wyniki zostały uzyskane z ewidencji księgowej na podstawie dokumentów księgowych;

2)              niniejsze zestawienie wydatków i wniosek o refundację uwzględnia wszelkie dokonane zwroty i jeżeli miały miejsce, przychody uzyskane z projektów finansowanych w ramach Programu oraz przychody z odsetek;

3)              szczegóły stanowiące podstawę transakcji są zarejestrowane w informatycznym systemie księgowym i są dostępne na żądanie Instytucji Płatniczej i właściwych służb Komisji.

Niniejszym wnioskiem proszę o przekazanie refundacji w kwocie (5_)[3]              

(6_)

                                                                               (7_)  Imię i nazwisko, pieczęć, podpis

Informacja finansowa dotycząca wniosku

Tabela nr 1. Zestawienie wydatków kwalifikowalnych  wg docelowego montażu finansowego w ramach Priorytetu 4 ZPORR – Pomoc techniczna w województwie ......................

w podziale na Działania za  okres (8_) od .........  do ...........