............................................ ..........................., dnia ............ r.
(oznaczenie pracodawcy)
a) Prokuratura Rejonowa
w ...........................................................
(właściwa miejscowo wg miejsca zaistnienia wypadku)
b) Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat Pracy
w ....................................
Zawiadomienie o śmiertelnym/ciężkim/zbiorowym* wypadku przy pracy (lub wypadku, który może być uznany za wypadek przy pracy)
Zgodnie z art. 234 § 2 Kodeksu pracy informuję, że w dniu ............ r. o godzinie ............ w ........................... miał miejsce wypadek przy pracy (lub wypadek, który może być uznany za wypadek przy pracy*) , który miał charakter śmiertelny/ciężki/zbiorowy*) .
W wyniku wypadku poszkodowanych zostało ..................... pracowników
(podać liczbę)
zatrudnionych w tutejszym zakładzie pracy, a mianowicie:
1. ......................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania, stanowisko pracy)
2. ......................................................................................................
Wstępnie ustalono następujące okoliczności wypadku: ................................................................................................ .....
Powyższych ustaleń dokonał/dokonali: ......................................................................................
(podać imię, nazwisko, stanowisko pracy z zaznaczeniem, czy był to powołany zespół powypadkowy)
Świadkami wypadku są:
1. ...............................................................
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, stanowisko pracy)
2. ................................................................
W związku z wypadkiem zabezpieczono następujące dowody:
.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .
.......................................................
(podpis pracodawcy lub innej upoważnionej osoby)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
Lycanin