Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt.pdf

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał...

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek

mleka krowiego u niemowląt

ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii

Odcinek 10: Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancjii białek mleka krowiego u

niemowląt

dr med. Hanna Szajewska

z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie

(Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski)

Data utworzenia: 08.07.2002

Ostatnia modyfikacja: 14.12.2012

Pobierz PDF

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2000/05

Alergia na białka mleka krowiego to niepożądana reakcja na białka mleka, u podłoża której leżą mechanizmy

immunologiczne. Alergię należy odróżnić od nietolerancji białek mleka krowiego, klinicznie przebiegających często

bardzo podobnie, jednak powstających bez udziału mechanizmów immunologicznych.

Postępowanie diagnostyczne

1. Wywiad - powinien uwzględniać dokładne dane dotyczące momentu pojawienia się objawów, ich zależności od diety

oraz sytuacji, w jakich się nasilały lub zanikały.

2. Testy eliminacji i prowokacji - ich celem jest wykazanie ustępowania objawów chorobowych w czasie diety

eliminacyjnej i ponownego ich pojawiania się po wprowadzeniu szkodliwego pokarmu do diety (prowokacji pokarmowej).

3. Oznaczenie stężenia całkowitych i alergenowoswoistych IgE w surowicy - zwiększone stężenie całkowitych IgE może

wskazywać jedynie na pewną predyspozycję do reakcji alergicznej, a obecność swoistych IgE przeciwko alergenom

pokarmowym bez dodatniego wyniku testu eliminacji i prowokacji pokarmowej nie jest dowodem na istnienie alergii

pokarmowej.

4. Alergenowe testy skórne

Testy prowokacji pokarmowej

Cel

1. Potwierdzenie rozpoznania wstępnego (po diecie eliminacyjnej stosowanej w celach diagnostycznych).

2. Wykazanie tolerancji po dłuższym okresie leczniczego stosowania diety eliminacyjnej (aby potwierdzić, czy możliwe jest

ponowne wprowadzenie do diety szkodliwego uprzednio pokarmu).

Rodzaje

1. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą otwartej próby - zarówno chory i jego rodzice, jak i lekarz wiedzą, jaki

pokarm jest stosowany (schemat postępowania - p. tab. 1.). Zaletą tej metody jest prostota wykonania testu, wadą - brak

obiektywizacji wyników. W czasie wykonywania testu prowokacji należy monitorować występowanie objawów

chorobowych, w tym takich jak: osutka skórna, wymioty, biegunka, niepokój, zblednięcie, kichanie, wyciek wydzieliny z

nosa (nieżyt nosa), kaszel, głośny, świszczący oddech.

2. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą ślepej próby - jedynie lekarz wykonujący badanie, a nie chory i jego

rodzice, wiedzą, jaki pokarm jest stosowany.

3. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą podwójnie ślepej próby z placebo ( double-blind placebo controlled

food challenge - DBPCFC) - powszechnie uważany jest za tzw. złotą zasadę ( gold standard ) rozpoznawania

niepożądanych reakcji pokarmowych. Polega na losowym podawaniu właściwego, czyli podejrzanego o wywoływanie

objawów chorobowych, pokarmu ( verum ) oraz identycznie wyglądającego i smakującego placebo. Podobnie jak w

otwartej próbie prowokacji, zarówno verum , jak i placebo podaje się powoli zwiększając ich dawki, ale nikt z

zainteresowanych (ani lekarz wykonujący test, ani chory i jego rodzice) nie wie, kiedy stosowane jest verum , a kiedy

placebo. Zaletą tej metody jest maksymalna obiektywizacja wyników.

1 z 7

2013-06-24 00:18

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał...

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1

Tabela 1. Leki stosowane w leczeniu reakcji anafilaktycznej 1

Lek

Dawkowanie i uwagi

- roztwór podstawowy: 1 mg/ml (1:1000); aby uzyskać roztwór

należny, płyn podstawowy należy rozcieńczyć fizjologicznym

roztworem NaCl w stosunku 1:10, tak aby uzyskać rozcieńczenie

1:10 000 (1 ml takiego roztworu należnego = 0,1 mg)

- dawkowanie: jednorazowo 0,01 mg/kg (maks. 0,3-0,5 mg) s.c. lub

i.v. ; w razie potrzeby można powtarzać 3 razy co 15-20 min

adrenalina

leki

przeciwhistaminowe 2

fenazolina

25-50 mg (maks. 100 mg) i.m.

Beta-mimetyki

wziewne

salbutamol

nebulizacja: 0,05-0,15 mg/kg/dawkę (3-6 razy/24 h)

6-8 mg/kg we wstrzyknięciu i.v. , a następnie w ciągłym wlewie

0,6-1,2 mg/kg/h

aminofilina

Mają małe znaczenie w zwalczaniu wstrząsu anafilaktycznego,

ponieważ nawet po podaniu dożylnym rozpoczynają swoje

działanie w tkankach i narządach dopiero po kilku godzinach,

mogą jednak zapobiec nawrotowi wstrząsu.

kortykosteroidy

metyloprednizolon

1-2 mg/kg i.v. co 8 h

prednizolon

1 mg/kg p.o.

tlen

krystaloidy

wg ogólnie obowiązujących zasad

1 p. także "Reakcje niepożądane na radiologiczne środki cieniujące - zapobieganie i leczenie", Med. Prakt. - Ped. 5/2000, s. 118-125 (przyp. red.)

2 Obecnie zaleca się równoczesne podawanie leków blokujących receptory H 1 i H 2 (np. klemastyny i cymetydyny).

Ogólne zasady obowiązujące przy przeprowadzaniu testów prowokacji

1. Ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej testy prowokacji należy wykonywać zawsze w warunkach

szpitalnych lub w innej placówce umożliwiającej natychmiastowe leczenie reakcji anafilaktycznej (tab. 2.).

2. U pacjentów, u których wystąpił w przeszłości wstrząs anafilaktyczny, nie powinno się wykonywać prób prowokacji.

3. W okresie poprzedzającym wykonanie testu prowokacji pokarmowej wskazane jest stosowanie diety eliminacyjnej

(zwykle przez 1-4 tygodnie, jeżeli dietę stosowano w celach diagnostycznych lub 6-12 miesięcy, jeżeli w celach

leczniczych). Celem takiego postępowania jest ustąpienie (lub znaczne złagodzenie!) objawów chorobowych.

4. U niektórych dzieci korzystne jest odstawienie wybranych leków.

5. U każdego pacjenta z objawami nietolerancji mleka krowiego należy najpierw wykluczyć nietolerancję laktozy. Za

nietolerancją laktozy przemawia: pH stolca <5, obecność substancji redukujących w kale >0,5, płaska krzywa cukrowa po

obciążeniu laktozą, dodatni wynik wodorowego testu oddechowego (>20 ppm po 30 min), zmniejszona aktywność laktazy

w wycinku błony śluzowej jelita.

Tabela 2. Protokół otwartej próby prowokacji

Dzień próby Objętość mieszanki mlecznej (mleka)

1.*

0,5 ml na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej

2,5 ml p.o.

5 ml p.o.

10 ml p.o.

2 z 7

2013-06-24 00:18

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał...

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1

20 ml p.o.

40 ml p.o.

40, 80, 120 ml, ew. 200 ml p.o.

3.-7.

odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki

*Objętość porcji należy zwiększać co 30 min, jesli nie wystąpiły niepokojące objawy

Przyczyny utrzymywania się objawów chorobowych w czasie stosowania diety eliminacyjnej

1. Wyeliminowany pokarm nie jest przyczyną obserwowanych objawów chorobowych.

2. Przyczyną występowania objawów chorobowych jest składnik diety eliminacyjnej.

3. Istnieją dodatkowe czynniki, poza wyeliminowanym pokarmem, wywołujące objawy chorobowe.

4. Zbyt krótki okres stosowania diety eliminacyjnej.

5. Świadome lub nieświadome nieprzestrzeganie diety.

6. Przyczyną objawów klinicznych są współistniejące choroby (np. ostra biegunka infekcyjna u dziecka z alergią na białka

mleka krowiego).

Produkty stosowane w testach prowokacji pokarmowej w alergii i nietolerancji białek mleka krowiego

1. Mieszanki elementarne, np.: Bebilon amino (Ovita Nutricia), Neocate (SHS International)

2. Hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka, np.: Alfare (Nestlé), Bebilon pepti (Ovita Nutricia), Bebilon pepti MCT

(Ovita Nutricia), Nutramigen (Mead Johnson), Pregestimil (Mead Johnson)

3. Standardowe mleko modyfikowane (modyfikowana mieszanka mleczna)

Przygotowanie placebo i verum

1. Przygotowanie placebo do testu prowokacji: 3 miarki mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu

hydrolizy + 90 ml przegotowanej wody = 100 ml placebo

2. Przygotowanie verum do testu prowokacji: 2 miarki mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu

hydrolizy + 1 miarka mleka modyfikowanego + 90 ml przegotowanej wody = 100 ml verum

Dzięki dodaniu mleka modyfikowanego do mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka

placebo i verum nie różnią się wyglądem, zapachem ani smakiem (szczegółowy sposób przygotowania mieszanek

stosowanych jako placebo i verum - p. tab. 3.).

Uwaga: U dzieci >12. miesiąca życia zamiast mleka modyfikowanego można zastosować mleko krowie w proszku.

Zarówno placebo, jak i verum powinny być przygotowane przez osobę nie biorącą udziału w ocenie chorego (np.

pielęgniarkę lub dietetyczkę), a rodzice powinni codziennie otrzymywać zestaw mieszanek na całą dobę.

Tabela 3. Sposób przygotowania placebo i verum do przeprowadzenia testu prowokacji metodą podwójnie

ślepej próby z placebo u dziecka z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego

Placebo = mieszanka elementarna lub

hydrolizat białkowy o znacznym stopniu

hydrolizy

Verum = mieszanka elementarna lub hydrolizat białkowy o

znacznym stopniu hydrolizy + mleko krowie

Bebilon amino + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Bebilon amino + 1miarka* mleka

modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej

wody

Bebilon amino (1 miarka = 4,3 g proszku)

100 ml = 3 miarki proszku Bebilon amino +

90 ml przegotowanej wody

Neocate + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Neocate + 1 miarka* mleka

modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej

wody

Neocate (1 miarka = 5 g proszku)

100 ml = 3 miarki proszku Neocate + 90 ml

przegotowanej wody

Alfare + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Alfare + 1 miarka* mleka

modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej

wody

Alfare (1 miarka = 5 g proszku)

100 ml = 3 miarki proszku Alfare + 90 ml

przegotowanej wody

3 z 7

2013-06-24 00:18

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał...

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1

Bebilon pepti + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Bebilon pepti + 1 miarka* mleka

modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej

wody

Bebilon pepti (1 miarka = 4,2 g proszku)

100 ml = 3 miarki proszku Bebilon pepti + 90

ml przegotowanej wody

Bebilon pepti MCT (1 miarka = 4,4 g

proszku)

100 ml = 3 miarki Bebilon pepti MCT + 90 ml

przegotowanej wody

Bebilon pepti MCT + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Bebilon pepti MCT + 1 miarka* mleka

modyfikowanego (lub mleka w proszku) + 90 ml przegotowanej

wody

Nutramigen + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Nutramigen + 1 miarka* mleka

modyfikowanego lub mleka w proszku + 90 ml przegotowanej

wody

Nutramigen (1 miarka = 4,9 g proszku)

100 ml = 3 miarki proszku Nutramigen + 90

ml przegotowanej wody

Pregestimil + mleko modyfikowane

100 ml = 2 miarki proszku Pregestimil + 1 miarka* mleka

modyfikowanego lub mleka w proszku + 90 ml przegotowanej

wody

Pregestimil (1 miarka = 4,9 g proszku)

100 ml = 3 miarki proszku Pregestimil + 90

ml przegotowanej wody

* 1 miarka mleka modyfikowanego = zwykle ok. 4,4-5 g proszku

Uwaga: Na każdy dzień badania należy przygotować odpowiednią dla wieku dziecka objętość mieszanki spożywaną w ciągu doby.

Wykonanie próby prowokacji

Protokół wykonania próby prowokacji pokarmowej przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Protokół testu prowokacji przeprowadzanego metodą podwójnie ślepej próby z placebo u niemowląt

i małych dzieci z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego

Przygotowanie przed rozpoczęciem testu prowokacji

Dieta eliminacyjna:

jeżeli dieta była zalecana w celach diagnostycznych, to zwykle należy ją stosować przez 1-4 tyg. przed

wykonaniem próby prowokacji;

jeżeli dieta była zalecana w celach leczniczych, to zwykle należy ją stosować przez 9-12 mies. przed

wykonaniem próby prowokacji.

Leki , których podawanie należy przerwać przed testem prowokacji (w nawiasie zalecany okres odstawienia

przed testem prowokacji):

przeciwhistaminowe (indywidualnie, zwykle min. 72-96 h)

beta-mimetyki (min. 12 h)

teofilina (min. 12 h)

kromony (min. 12 h)

I tydzień testu prowokacji

- dziecko na czczo

- losowy wybór mieszanki A (placebo) lub B (verum), od której pacjent rozpocznie

próbę prowokacji (taką samą mieszankę A lub B będzie otrzymywać przez kolejne 7

dni)

1. dzień

godz. 8.00

0,5-1 ml mieszanki na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej

godz. 8.30

5 ml mieszanki p.o.

godz. 9.30

10 ml mieszanki p.o.

50 ml mieszanki p.o.

godz. 10.00

godz. 10.30

100 ml mieszanki p.o.

godz. 11.00

150 ml mieszanki p.o.

od godz. 11.00 do 8.00

następnego dnia

stopniowe zwiększanie spożywanej porcji mieszanki, tak aby dojść do porcji

odpowiedniej dla wieku

4 z 7

2013-06-24 00:18

Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji biał...

http://www.mp.pl/artykuly/?aid=12331&print=1

Ocena stanu dziecka; jeżeli nie wystąpiły żadne objawy, można kontynuować

prowokację w domu.

po 6-12 h obserwacji

2. dzień

odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki

3. dzień

jw.

4. dzień

jw.

5. dzień

jw.

6. dzień

jw.

7. dzień

jw. i kontrolne badanie dziecka przez lekarza

II tydzień testu prowokacji

- dziecko na czczo

- zmiana mieszanki (taką samą mieszankę będzie otrzymywać przez kolejne 7 dni)

8. dzień

godz. 8.00

0,5-1 ml mieszanki na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej

5 ml mieszanki p.o.

godz. 8.30

godz. 9.30

10 ml mieszanki p.o.

godz. 10.00

50 ml mieszanki p.o.

godz. 10.30

100 ml mieszanki p.o.

150 ml mieszanki p.o.

godz. 11.00

od godz. 11.00 do 8.00

następnego dnia

stopniowe zwiększanie spożywanej porcji mieszanki, tak aby dojść do porcji

odpowiedniej dla wieku dziecka

Ocena stanu dziecka, a jeżeli nie wystąpiły żadne niepokojące objawy, prowokację

można kontynuować w domu.

po 6-12 h obserwacji

9. dzień

odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki

10. dzień

jw.

11. dzień

jw.

12. dzień

jw.

13. dzień

jw.

14. dzień

jw.

w ostatnim dniu testu prowokacji należy:

- przeprowadzić kontrolne badanie przez lekarza

- dokonać analizy objawów (na podstawie karty obserwacji dziecka)

- ocenić, która mieszanka (A czy B) powodowała wystąpienie objawów

- odkodować mieszanki

Obserwacja objawów chorobowych

1. Podczas próby prowokacji konieczna jest ciągła obserwacja dziecka przez rodziców (karta obserwacji - tab. 5.; jedna

karta na każdy tydzień obserwacji).

Tabela 5. Próba prowokacji - karta obserwacji dziecka

Imię i nazwisko dziecka........................

Mieszanka A lub B...............................

5 z 7

2013-06-24 00:18

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: