Imię i nazwisko dziecka..........................................................................................................................
Wiek................................................................grupa...............................................................................
Stopień
ryzyka
Wynik surowy
(suma punktów)
Wynik
Przeliczeniowy
Wg norm
wysokie ryzyko
4
l
umiarkowane
ryzyko
3
Pogranicze ryzyka
2
Brak ryzyka
1
Motoryka mała
Motoryka duża
Funkcje wzrokowe
Funkcje językowe
percepcja
ekspresja
Uwaga
INTERPRETACJA
1. Motoryka mała........................................................................................................................................
2. Motoryka duża.........................................................................................................................................
3. Funkcje wzrokowe..................................................................................................................................
4. Funkcje językowe – percepcja................................................................................................................
5. Funkcje językowe – ekspresja.................................................................................................................
6. Uwaga......................................................................................................................................................
Interpretacja opisowa..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wskazania.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
BADANIE PRZEPROWADZIŁA.........................................................................
DATA.........................................................................
Imię i nazwisko dziecka...........................................................................................................................
Wiek....................................................................grupa............................................................................
(wg norm)
barabell