KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY
HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS
· może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4 –6 dekadzie życia
ETIOLOGIA:
· krwotoki nieurazowe :
- pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :
® powstaja w nastepstwie wrodzonego niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy
® zwykle umiejscawiają się w okolicy rozgałezień dużych tętnic tworzących koło tętnicze Willisa
® znacznie częściej występują w przedniej części koła Willisa (gł. t. mózgu środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t. łącząca przednia)
® przeważnie spotyka się pojedyncze tętniaki
- pęknięcie naczyniaka tętniczo – żylnego (10% krwotoków) :
® umiejscawiają się w oponie miękkiej na sklepistości mózgu najczęściej w obszarze zaopatrywanym przez t. środkową mózgu
® często widuje się u ludzi młodych, lub w okresie dojrzewania
- inne przyczyny (10% krwotoków) :
® zaburzenia krzepnięcia
® nowotwory mózgu (zwłaszcza przerzutowe)
® zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu
® pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych
® nadciśnienie tętnicze
· krwotoki urazowe :
PATOGENEZA:
·
OBRAZ KLINICZNY:
· przebieg :
- rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i nagły u pozornie zdrowych osób
- objawy kształtują się w zależności od ilości wynaczynionej krwi i szybkości z jaką dokonuje się krwawienie
· objawy poprzedzające :
- występują bardzo rzadko
- niecharakterystyczne bóle głowy :
® mogą przypominać ból typu napięciowego, rzadziej migrenę (w przypadku naczyniaków mózgu)
- zaburzenia widzenia
- szum w głowie
- przemijające niedowłady kończyn
· ból głowy :
- silny
- występuje nagle
- zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła
- początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego naczynia, potem jest uogólniony
· wymioty :
- często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy
· utrata przytomności :
- w ok. 30% przypadków
- czasem szybko narasta
· objawy oponowe :
- na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą się rozwinąć w ciągu kilku godzin od początku choroby
- brak objawów oponowych w pierwszych godzinach nie wyklucza krwotoku
· inne objawy :
- napady drgawkowe :
® rzadko
® wkrótce po ostrym bólu głowy
® przy masywnych krwawieniach doprowadzajacych do uogólnionej niedomogi krążenia mózgowego
- objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (najczęściej III i IV)
- niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny siatkówkowe i do ciała szklistego
- różne objawy ogniskowe :
® wynikają albo z bezpośredniego uszkodzenia mózgu przez krwotok z tętniaka umiejscowionego blisko powierzchni mózgu, lub w następstwie zawału spowodowanego skurczem tt. mózgowych
® porażenie, lub niedowład połowiczy
® afazja
- zaburzenia psychiczne :
® podobne do zespołu Korsakowa
® utrzymują się kilka tygodni
BADANIA DODATKOWE :
· CT, lub MRI :
- obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej
· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :
- PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy
- po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku godzinach od początku krwawienia)
· arteriografia tętnic mózgowych :
- przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych w dobrym stanie ogólnym
- pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka
- nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :
® z powodu bardzo małych rozmiarów, lub wskutek wytworzenia się w nim zakrzepu
® zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg łagodny
- nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia krwotoku :
® wtedy należy ustalić lokalizację tętnika za pomocą innych technik obrazowania np. angio – MRI, lub planowaną angiografię odłożyć o ok. 14 dni
® ¯ to ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego i jego powikłań klinicznych
ROZPOZNANIE:
· rozpoznanie ustala się na :
- typowym wywiadzie :
® nagły ostry ból głowy
- badaniu neurologicznym :
® objawy oponowe
® krwotoki na dnie oczu
- badaniach dodatkowych :
® CT
® badanie PMR
USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :
- często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań dodatkowych
· tętniak :
- zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia
- tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje się objawy wywołane uciskiem nerwów czaszkowych, lub tkanki mózgowej przez tetniak :
® porażenie nerwów okoruchowych
® ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)
® niedowidzenie połowicze dwuskroniowe (ucisk skrzyżowania)
® niedowidzenie połowicze jednoimienne (ucisk pasma wzrokowego)
® niekiedy bóle głowy o charakterze migrenowym
- pęknięcie zdarza się najcześciej w 4 – 6 dekadzie życia
· naczyniak tętniczo – żylny :
- spotyka się u ludzi młodych
- początkowymi objawami są bóle głowy i napady drgawkowe uogólnione i ogniskowe
- w późniejszym okresie występują udarowo objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu (przyczyną są małe wynaczynienia, lub niedokrwienie) :
® niedowład połowiczy
® niedowidzenie połowicze jednoimienne
- często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają
- krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku tętniaków
- podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy ciemieniowej, lub skroniowej szmer synchroniczny z tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie naczyniaka
I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć karku, nie ma objawów ubytkowych
II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy, objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł. gałkoruchowych)
III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie objawy uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe
IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład połowiczy, zaburzenia wegetatywne
V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone zaburzenia wegetatywne
RÓŻNICOWANIE:
· zapalenie opon mózgowo –rdzeniowych :
- bardzo rzadko rozwija się tak nagle
- wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR
LECZENIE:
· leczenie operacyjne :
- po uprzedniej angiografii mózgowej
- przeprowadza się u chorych w I – III stopniu w skali Botterella w dobrym stanie ogólnym, u których badaniem angiograficznym wykryto tętniak
- operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12 – 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych
- odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie jego szypuły, lub założenie klamerki na szypule
- inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły : jego ścianę można wzmocnić mięśniem, lub masą plastyczną
- ...
Medicina