Pieczątka pracodawcy
Z-KW
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
Numer identyfikacyjny - REGON
Liczba pracujących
(bez przeliczenia na pełny etat)
- przy pracy*
9998
Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku
A
liczba
B
kod
- traktowanego na równi z wypadkiem
przy pracy*
9999
CZĘŚĆ IUwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 - kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10, 12, 13, 14, 16, 17, 29 należy wpisać w kolumnie "kod lub liczba" odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03, 04, 05, 08, 09, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie "kod lub liczba" odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie "opis" - okreslenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Rodzaj informacji
Kod lub liczba
Opis
Poszkodowany
01
Płeć
1
2
mężczyzna
kobieta
02
Rok urodzenia
03
Obywatelstwo
04
Status zatrudnienia
05
Zawód wykonywany
06
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
07
Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08
Rodzaj urazu
09
Umiejscowienie urazu
10
Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku
3
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
12
Liczba dni niezdolności do pracy
...
annkrzpk3636