Pieczęć jednostki Lokalizacja stanowiska pracy
organizacyjnej
Charakterystyka stanowiska:
(krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia, materiały, strefy zagrożenia, podstawowe czynności, sposób i czas pracy ich wykonania)
Czynniki Pyły Czynniki Czynniki Czynniki
chemiczne fizyczne biologiczne uciążliwe
(grupy i związki)
Rok .............
Zatrudnienie ogółem:
w tym: ▪ kobiet
▪ młodocianych
▪ pracujących na nocnej zmianie
Liczba pracowników narażonych
Liczba pracowników zatrudnionych
w warunkach uciążliwych
....................................................................
podpis i pieczątka kierownika jednostki org.
szumi1