Kardiologia - wykłady.doc

KARDIOLOGIA

W1,2

Epidemiologia chorób układu krążenia (CHUK)

·         poszukiwanie związków pomiędzy różnymi czynnikami

Wzrost zachorowań na CHUK – przyczyny:

·         rozwój cywilizacji (wydłużenie życia, środki lokomocji)

·         zagęszczenie ludności

·         zmiana sposobu odżywiania

·         zmiana trybu życia

·         zanieczyszczenie środowiska naturalnego

Najważniejszym czynnikiem ryzyka sercowo – naczyniowego w Polsce są zaburzenia lipidowe, kolejnym – nadciśnienie.

Proces miażdżycowy polega na odkładaniu w błonie wewnętrznej naczyń tętniczych:

·         lipidów

·         włóknika

·         mukopolisacharydów

·         soli wapnia

·         komórek mięśniowych

oraz na rozroście tkanki łącznej.

Efekt: zwężenie, zamknięcie światła naczynia.

Są trzy rodzaje zmian miażdżycowych:

A: zmiany wczesne – odczyn błony wewnętrznej tętnicy, tzw. wczesne zmiany miażdżycowe, dotyczy dużych i średnich naczyń (gromadzenie lipidów, obrzęk i/lub mikrozakrzepy)

B: blaszka miażdżycowa – blaszka składa się z jadra lipidowego otoczonego elementami tkanki łącznej, które są wytworem miocytów

C: powikłania blaszki miażdżycowej:

·         krwotok (z drobnych naczyń zaopatrujących)

·         zakrzep

·         zwapnienie (gdy odkładające się sole wapnia dają trwałe i znaczne zwężenie światła naczynia)

·         owrzodzenie

Najczęstszą przyczyną klinicznych powikłań miażdżycy jest zakrzep powstający w następstwie owrzodzenia blaszki miażdżycowej.

Teorie powstawania miażdżycy:

·         lipidowa – pierwotny czynnik to zaburzenie gospodarki lipidowej (zwiekszenie LDL, zmniejszenie HDL)

·         reakcji na uszkodzenie – uraz śródbłonka naczyń (hipercholesterolemia, czynniki: hemodynamiczny, hormonalny, substancje chemiczne)

uszkodzenie śródbłonka

odsłonięcie kolagenu (włókien tkanki łącznej)

agregacja płytek

czop płytkowy (odczyn ze strony miocytów)

Jednorazowe uszkodzenie śródbłonka nie musi prowadzić do powstania blaszki miażdżycowej. Po ustaniu czynnika uszkadzającego dochodzi do pokrycia uszkodzonego miejsca nową warstwą śródbłonka.

·         monoklonalna – zmiany miażdżycowe wywodzą się od jednej komórki

·         prostacyklinowa

·         zapalna – proces miażdżycowy jest wynikiem pozbawionej kontroli ciągłej mobilizacji leukocytów

MIAŻDŻYCA – przewlekła choroba, w przebiegu której wstępnie korzystny proces naprawczy, tj. proces gojenia leży u podstaw patologii. W obrazie morfologicznym stwierdza się obecność komórek układu odpornościowego.

Miejscowe gromadzenie granulocytów, makrofagów i limfocytów T w zmienionej tkance wydaje się być inicjowane zbliżonym mechanizmem.

Zachwiana kontrola nad procesami naprawczymi. Śródbłonek odmładza się ciągle, jest go za dużo i tworzy się blaszka miażdżycowa.

Czynniki ryzyka miażdżycy:

A.      Nadciśnienie (hypertensio)

Choroba nadciśnieniowa – morbus hypertonicus

·         wartość należna – 139/89 mmHg

·         dla chorych z DM (cukrzyca) – 129/79 mmHg

Kategorie ciśnienia według WHO i PTNT:

Izolowane nadciśnienie skurczowe występuje u osób starszych, ponieważ mają stwardniałe naczynia. Aby dobrze zakwalifikować pacjenta do odpowiedniej grupy ciśnienia zawsze bierze się wartość wyższą od prawidłowej np. ????????

Zasady pomiaru ciśnienia

·         gdy ciśnienie jest nieoznaczone na KG możemy je zmierzyć na łydce, na tętnicy piszczelowej przedniej lub tylnej. Na tętnicy piszczelowej tylnej ciśnienie jest takie jak systemowe

Powikłania to zmiany narządów:

·         przerost lewej komory

·         niewydolność serca

·         stwardnienie nerek i ich niewydolność

·         choroby naczyń obwodowych (udar mózgu, CHNS – choroba niedokrwienna serca)

Korzyści z obniznia RR: obniżenieRRR (rozkurczowe) o 5 mmHg to o 34% mniej udarów.

B. Zaburzenia gospodarki lipidowej

(hipercholesterolemia – dyslipidemia, hipertriglicerydemia)(LDL – zły cholesterol, HDL – dobry)

Czynniki ryzyka:

- zaburzenia genetyczne,

- nieprawidłowa dieta,

- mała aktywność fizyczna,

- niekoniecznie otyłość.

Szczególne znaczenie miażdżycorodne mają:

lipoproteiny bogate w Tg (w hipertriglicerydemii dochodzi do wytwrzania małych, gęstych cząstek LDL o znacznej aterogenności), podklasy LDL oraz Lp(a).

Zalecane wartości:

prewencja pierwotna(gdy chory nie doznał udary, zawału serca itp.) + obecne inne czynniki ryzyka:

cholesterol całk. < 190 g/dl, a LDL < 115 g/dl, Tg 180g/dl, HDL >40 MG/DL

Zadaniem fizjoterapeutów w przypadku prewencji pierwotnej jest zapobieganie powikłaniom miażdżycy.

W przypadku prewencji wtórnej zapobiegamy kolejnym zawałom, wprowadzamy odpowiednią dietę i odp. preparaty farmakologiczne.

W przypadku cukrzyków, ponieważ jest duże prawdopodobieństwo wystąpienia miażdżycy, wprowadzamy prewencję wtórną. Mimo, że nie było np.uadru, u pacjentów tych występuje bardzo duże ryzyko pojawienia się tego typu objawów.

Hipertriglicerydemia sprzyja powstawaniu  miażdżycy i występowania LDL.

Korzyści z leczenia:

- obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego o 1% prowadzi do zmniejszenia umieralności sercowo- naczyniowej o 2 – 2,5% (nie tylko zahamowanie progresji, ale i regresja zmian + stabilizacja blaszki miażdżycowej + przywracanie funkcji śródbłonka + stabilizacja mechanizmów krzepnięcia).

zator – oderwana np. blaszka miażdżycowa i przemieszczająca się z prądem krwi.

zakrzep – tworzy się lokalnie.

- hipercholesterolemia łagodna : 200 – 250 mg%,

- hipercholesterolemia znaczna > 250 mg%,

- blaszki stają się bardziej stabilne przez obniżenie LDL .

(W prewencji wtórnej pacjenci otrzymują leki obniżające cholesterol i dodatkowo stabilizują blaszki miażdżycowe.)

Śródbłonek uznaje się za narząd, ponieważ sam reguluje funkcje działające na naczynia.

W uszkodzonym śródbłonku jest więcej elementów kurczących naczynia.

150mg% - wartość trójglicerydów.

Zła dieta:

- mała liczba posiłków,

- małe urozmaicenie,

- wysoka kaloryczność,

- bogata w tłuszcze zwierzęce,

- skąpowitaminowa.

Dieta prawidłowa:

- ilość kalorii spożytych = ilość kalorii spalonych,

- tłuszcze max. 15 – 30% (nasycone max.10%),

- białko: 10 – 15%

- węglowodany: min. 55 – 70% (cukry proste max. 10%),

- owoce i warzywa min 400g/24h,

- sól kuchenna: max. 6g/24h.

Tylko nadciśnienie i hiperlipidemia z 6 klasycznych czynników ryzyka miażdżycy – na które mamy wpływ (otyłość, cukrzyca, tytoń, mała akt. fiz.) spełniają w pełni kryteria medyczna/badawcze.

Inne czynniki ryzyka: wiek, płeć (męska), choroba sercowo – naczyniowa w wywiadzie, dodatni wywiad rodzinny.

C. Zaburzenia węglowodanowe

(cukrzyca – diabetes mellitus, stany przedcukrzycowe)

Kryteria rozpoznania cukrzycy: N < 110 mg% na czczo

Glikemia na czczo:  > 125 mg% co najmniej 2x – cukrzyca

Glikemia na czczo 110 – 125 mg% - test obciążenia Glu

>199MG%              140-199mg%              <140mg%

                                          cukrzyca              IGT                            IFG(nieprawidłowa glikemia na czczo)

                                                                      (upośledzenie tolerancji glukozy)

Sprzyjają powstawaniu procesu miażdżycowego.

Obecnie nie badamy tylko na czczo. Test obciążenia glu – dajemy do wypicia 70mg cukru.

D. Otyłość

- masa ciała (BMI = masa/wysokość w metrach do kwadratu,

                            nadwaga BMI: 25-29,

                            otyłość BMI: 30 i >)

- nadwaga o >20% należnej masy ciała podwaja ryzyko chorób serca,

- w Polsce ok. 68% mężczyzn i 64% kobiet ma co najmniej nadwagę,

- obwód w talii: mężczyźni 102cm, kobiety > 88cm(tzw. otyłość trzewna),

- odrębności metaboliczne tk. tłuszczowej w zależności od rozmieszczenia

(tk. wewnątrzbrzuszna – większe rozmiary adipocytów i większa wrażliwość na hormony np. glikokortykosteroidy.

Zaburzenia występujące w otyłości:

- insulinooporność (DM t.2)

- zaburzenia metabolizmu lipidów (  wzrost chol. całk.,LDL oraz Tg, spadek HDL),

- zaburzenia w strukturze i czynności serca, nawet jeśli nie ma HA; organiczna choroba serca,

- występowanie bezdechy w czasie snu (hiperwentylacja) - zespół Pikłika, zakwaszenie organizmu, hemoglobina nie jest wystarczająco wysycona tlenem, dochodzi do niedotlenienia serca.

ZESPÓŁ POLIMETABOLICZNY: