Miastenia 03.2010(1).doc

Miastenia i dystrofie mięśniowe.

Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, łac. myasthenia gravis, ang. myasthenia gravis) – nabyta, przewlekła choroba charakteryzująca się nużliwością czyli szybkim zmęczeniem i osłabieniem mięśni szkieletowych (prążkowanych )występującym po  wysiłku fizycznym, z  tendencją do ustępowania po odpoczynku Mięśnie szkieletowe naszego ciała sterowane są impulsem nerwowym pochodzącym z mózgu. U chorych z miastenią przekazywanie impulsu z nerwu do mięśnia jest utrudnione  co powoduje nadmierną męczliwość.
W normalnych warunkach impuls docierający do zakończenia nerwu (do płytki nerwowo-mięśniowej) uwalnia z nerwu substancję chemiczną zwaną acetylocholiną, która łączy się z receptorem acetylocholiny na części mięśniowej płytki nerwowo-mięśniowej - powoduje to dotarcie impulsu z nerwu do mięśnia.
W miastenii wytwarzanie acetylocholiny jest prawidłowe, natomiast zmniejszona jest znacznie (nawet do 80%) ilość receptorów po stronie mięśniowej mogących przyjąć tę substancję i przekazać impuls do mięśnia. Redukcja ilości receptorów acetylocholiny spowodowana jest zablokowaniem lub zniszczeniem ich przez przeciwciała. Obecność przeciwciał w miastenii potwierdza autoimmunologiczny (autoagresywny) charakter tej choroby. Prawdopodobne działanie przeciwciał na synapsę nerwowo-mięśniową odbywa się za pomocą kilku mechanizmów, do których należą: blokowanie receptorów - co uniemożliwia wiązanie się w tych miejscach acetylocholiny, uszkadzanie strukturalne po stronie mięśniowej synapsy (płytki nerwowo-mięśniowej), przyspieszanie naturalnego procesu degradacji receptorów acetylocholiny - w wyniku tego zostaje zaburzona równowaga pomiędzy ich stałym tworzeniem się i rozpadaniem. Badania wykazały, że w płytce nerwowo-mięśniowej u chorych na miastenię znajduje się zaledwie 1/3 liczby receptorów acetylocholiny w porównaniu z mięśniem zdrowym Na miastenię kobiety chorują 2-3 razy częściej od mężczyzn. Dwie największe grupy chorych stanowią młode kobiety w wieku 20-35 lat i starsi mężczyźni w wieku 60-75 lat. Przyczyną miastenii jest autoimmunologiczny atak wyprodukowanych własnych przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom dla acetylocholiny. Wynikiem tego jest spadek ilości receptorów w obrębie mięśni. Choroby grasicy ,która nie uległa atrofii, nie pozostają bez związku z zachorowalnością na miastenię. U około 10% pacjentów stwierdza się obecność łagodnego nowotworu grasicy, grasiczaka. 

Objawy

Podstawowym objawem miastenii  jest nadmierna męczliwość mięśni, manifestowana jako:

·         Opadanie powiek

·         Diplopia

·         zmiana mimiki twarzy, tzw. uśmiech poprzeczny

·         opadanie żuchwy

·         osłabienie gryzienia, żucia, połykania pokarmów, nasilające się w miarę jedzenia

·         osłabienie głosu, niewyraźna mowa w miarę wydawania głosu

·         opadanie głowy

·         osłabienie mięśni rąk w czasie wykonywania zwykłych czynności (mycie, czesanie, golenie się)

·         osłabienie siły mięśni nóg przy chodzeniu

·         upadki podczas biegu

·         zaburzenia oddychania.

Kliniczny podział miastenii

Zmodyfikowany podział Ossermana przedstawia się następująco:

Grupa I – miastenia oczna  Najczęściej (w ok. 60 % przypadków) pierwszym objawem choroby jest męczliwość mięśni poruszających gałką oczną i mięśni poruszających powieki. Powoduje to dwojenie się obrazów, niewyraźne widzenie oraz opadanie powiek - przez wiele lat mogą to być jedyne objawy miastenii

Grupa IIA – łagodna miastenia uogólniona -- obejmuje mięśnie gardła i krtani, czego objawem jest "nosowy głos" oraz pojawiająca się dysfagia ( trudności w przełykaniu) oraz trudności z żuciem pokarmów. Często zajmowane są również mięśnie tułowia i kończyn.

Grupa IIB – umiarkowana do ciężkiej miastenia uogólniona

Grupa III – miastenia ostra (gwałtowna) lub ciężka uogólniona z niewydolnością oddechową Najbardziej niebezpiecznym objawem miastenii są trudności w oddychaniu - w takim przypadku chorzy często wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii - pacjenci najczęściej kwalifikują się do zintubowania i sztucznego wspomagania oddechu. 

  Grupa IV – miastenia, późna, ciężka, ze znaczącą symptomatologią opuszkową.

Zazwyczaj opadanie powiek oraz podwójne widzenie pojawia się we wstępnej fazie choroby. Następna faza miastenii Besinger wprowadził system oceny punktowej objawów klinicznych oddający stopień ciężkości choroby. Składał się on z 8 objawów punktowanych od 0 do 3, gdzie 3 punkty oznaczały największe nasilenie objawu. Skalę tę rozszerzył Tindall do 13 objawów tworząc tzw. skalę QMG (Quantitative Myasthenia Gravis Test), używaną obecnie. Rozpoznanie opiera się o:

·         wywiad

·         stwierdzenie objawu apokamnozy, czyli wykazanie słabnięcia mięśni podczas pracy; np. przy osłabieniu mięśni opuszkowych poleca się pacjentowi liczenie do 50, przy obecnym objawie mowa staje się coraz bardziej nosowa i niewyraźna;

·         dodatni wynik próby z chlorkiem edrofonium (Tensilonem): zmniejszeniu lub zniesieniu objawów po dożylnym podaniu 10 mg leku

·         badania elektrofizjologiczne:

o        stwierdzenie tzw. dekrementu miastenicznego w elektrostymulacyjnej próbie nużliwości

o        ocena wyniku badania elektromiograficznego pojedynczego włókna mięśniowego (wydłużenie tzw. jittera).

·         wykryciu przeciwciał anty-AChR i (lub) anty-MusK. 

W diagnostyce różnicowej miastenii rzekomoporaźnej należy uwzględnić:

·         zespół miasteniczny Lamberta -Eatona

·         Botulizm(zatrucie jadem kiełbasianym)

·         zatrucie pestycydami

·         zespół po leczeniu cuprenilem

·         stwardnienie rozsiane

·         guz pnia mózgu

·         uszkodzenie nerwów gałkoruchowych

·         miopatię oczno-gardłową

·         miopatie mitochondrialne

·         nerwicę

Leczenie

Leczenie farmaceutyczne ma na celu zwiększenie stężenia acetylocholiny w złączach nerwowo-mięśniowych i zapobieganie wytwarzania przeciwciał receptorów acetylocholiny. W pierwszym celu stosuje się inhibitory cholinoesterazy:

·         neostygminę

·         pirydostygminę

·         Ambenonium.

·         Fizostygmina

·         distygmina

Produkcję przeciwciał ogranicza się leczeniem immunosupresyjnym. Stosowane leki to:

·         prednizon, metyloprednizon

·         azatiopryna

·         cyklofosfamid

·         metotreksat

·         mykofenolan mofetylu.

Niekiedy stosuje się plazmaferezę i dożylne wlewy immunoglobulin. W razie wystąpienia niewielkich nawet objawów ze strony układu oddechowego, należy ocenić pojemność życiową płuc w badaniu spirometrycznym. Wartości poniżej 1,5 l są wskazaniem do przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej opieki medycznej

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu grasicy (tymektomia), do czego bezwzględnym wskazaniem jest podejrzenie grasiczaka. Usunięcie przerośniętej grasicy u pacjentów bez grasiczaka również, z niejasnych przyczyn, poprawia rokowanie.

Rokowanie

W miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji. W przełomie miastenicznym złe rokowanie prowadzące do śmierci w wyniku zajęcia mięśni oddechowych.