WSTRZĄS
Wstrząs to stan kliniczny, którego podstawową cechą są zaburzenia perfuzji tkankowej, co oznacza deficyt tlenowy.
Deficyt tlenowy na poziomie komórki jest bezpośrednią przyczyną zaburzeń jej metabolizmu. Przejście przemiany materii na tory reakcji beztlenowych prowadzi do gromadzenia się kwaśnych metabolitów tych reakcji i narastania objawów kwasicy metabolicznej.
Poprawa utlenowania tkanek stanowi główny cel terapii wstrząsu.
Dostawa tlenu do komórek obwodowych zależy od dwóch czynników :
1. zawartości tlenu we krwi
2. rzutu serca
Zawartość tlenu we krwi określa :
- stężenie hemoglobiny w krwi krążącej
- jej wysycenie 02
Rzut serca jest to objętość krwi wyrzucana przez lewą komorę serca w jednostce czasu.
Jest ona pochodną :
1. częstości akcji serca
2. oraz objętości wyrzutowej
Objętość wyrzutowa zależy od :
1. obciążenia wstępnego ( preload ) (czyli końcowo – rozkurczowej objętości komory serca)
2. kurczliwości mięśnia sercowego
3. obciążenia następczego ( afterload )
( czyli sumy wszystkich oporów i sił, które kurcząca lewa komora musi pokonać, tj. opór naczyń obwodowy, sztywność ścian naczyń, masa, lepkość krwi )
WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY
Jest następstwem zmniejszenia objętości krwi napływającej do serca, czyli zmniejszenia obciążenia wstępnego.
Powstaje wskutek :
1. odwodnienia organizmu, np. :
po uporczywych wymiotach
biegunce
nadmiernej produkcji moczu ( w chorobach nerek )
w niewydolności nadnerczy
cukrzycy ( glikozuria )
2. utraty krwi, np. po krwotoku
3. wtórnie do rozszerzenia łożyska naczyniowego ( np. po lekach wazodilatacyjnych, w następstwie uszkodzenia rdzenia kręgowego, w następstwie reakcji anafilaktycznej )
4. zmniejszenia ilości osocza : w rozległych oparzeniach,
niedrożności przewodu pokarmowego,
w zespole nerczycowym
Obraz kliniczny
Kompensacja polega na :
1. przyspieszeniu akcji serca
2. wzroście kurczliwości serca
Objawy kliniczne tej fazy wstrząsu :
- tachykardia
- oziębienie dystalnych części kończyn
- słabo wypełnione tętno na obwodzie
- wydłużony czas wypełniania się łożyska naczyń
włosowatych
- spadek OCŻ
- spadek objętości wyrzutowej
- spadek diurezy godzinowej
- wzrost oporu systemowego naczyń
- RR jeszcze w normie, ew. zaburzenia ortostatyczne
- świadomość zachowana
Brak lub niedostateczna resuscytacja płynowa prowadzi do pogłębienia wstrząsu i przejścia w fazę zdekompensowaną.
Objawy :
- zaburzenia świadomości
- RR obniżone
- kwasica metaboliczna
- oliguria, a następnie anuria
- rozwija się niewydolność podstawowych narządów
organizmu
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Rozpoznaje się wtedy, gdy upośledzenie perfuzji tkanek obwodowych spowodowane jest zaburzeniami rytmu serca lub jego funkcji mechanicznych ( kurczliwości mięśnia sercowego ).
Przyczyny :
- po zabiegach kardiochirurgicznych
- zaburzenia rytmu serca
- zatrucie lekami
- kwasica, hipotermia, hipoglikemia
- wrodzone kardiomiopatie
- wrodzone wady serca
- zapalenie mięśnia sercowego – tamponada serca
Objawy wstrząsu kardiogennego :
- oliguria
- kwasica
- hipotensja
- słabo wyczuwalne tętno obwodowe
- rozszerzenie żył szyjnych
- rzężenia nad płucami
- obrzęk płuc
- rzut serca obniżony
- OCŻ podwyższone
WSTRZĄS SEPTYCZNY
Przyczyną wstrząsu septycznego są drobnoustroje chorobotwórcze ( bakterie; wirusy; grzyby ) oraz produkowane przez nie egzo- i endotoksyny.
Ten typ wstrząsu charakteryzuje ogólnoustrojowa reakcja zapalna ( SIRS - systemic inflammatory response syndrome ). Rozwija się ona jako efekt zaburzeń perfuzji tkankowej, konsekwencją których jest niedotlenienie.
Egzo – i endotoksyny bakteryjne oraz wtórne mechanizmy endogenne prowadzą do nieprawidłowego rozmieszczenia krążących płynów spowodowanego uogólnioną wazodylatacją.
Klinika
FAZA WCZESNA, HIPERDYNAMICZNA lub „CIEPŁA”
( często początkowo nierozpoznawalna )
- gorączka, dreszcze
- ciepła czerwona skóra, prawidłowe napełnianie
włośniczkowe
- tachykardia, dobrze napięte tętno
- ciśnienie skurczowe normalne/ podwyższone
- ciśnienie rozkurczowe obniżone
- tachypnoe
- splątanie, czasem halucynacje
- niewielka kwasica mleczanowa, hipoksemia i hipokapnia
FAZA PÓŹNA, KARDIOGENNA
- skóra zimna, blada, zaburzone napełnianie włośniczkowe
- tachykardia, nitkowate tętno
- depresja oddechowa
- hipotermia,
- hipotensja tętnicza
- obniżona amplituda RR
- letarg, śpiączka
- kwasica metaboliczno – oddechowa
Czynnik etiologiczne wstrząsu septycznego
( w zależności od wieku )
- u noworodków : paciorkowce gr. B, E.coli
- u dzieci małych i szkolnych : Haemophilus influenzae, paciorkowce, gronkowce, Neisseria
Podwyższone ryzyko posocznicy istnieje u dzieci
z niedoborem odporności, w trakcie immunosupresji
i po splenektomii.
We wstrząsie septycznym antybiotykoterapii nie należy odwlekać np. z powodu niewykonanej punkcji lędźwiowej.
TERAPIA WSTRZĄSU
Podstawowym celem terapii wstrząsu jest przywrócenie prawidłowej dostawy tlenu do tkanek obwodowych, a co
z tym się wiąże, skierowanie metabolizmu komórkowego
z powrotem na tory przemian tlenowych.
Należy więc zoptymalizować zawartość tlenu w krwi krążącej, jak również poprawić rzut serca, tak by transport tlenu do tkanek obwodowych był możliwy.
1. Zapewnić prawidłową funkcję układu oddechowego :
- początkowo zastosować tlenoterapię bierną
- w miarę rozwoju wstrząsu należy zaintubować dziecko
i podłączyć go do respiratora
2. Zapewnić dostęp do żyły : najlepiej dwa wkłucia
obwodowe, ew. założyć wkłucie centralne lub do jamy
szpikowej ( do kości piszczelowej, tuż poniżej jej
guzowatości )
3. Ocenić wydolność układu krążenia i szybko rozpocząć
przetaczanie płynów infuzyjnych w razie braku
poprawy, włączyć do terapii leki inotropowe.
4. Monitorować czynności życiowe :
częstość tętna
wartość RR
saturację krwi tętniczej
mierzyć temperaturą centralną i obwodową
OCŻ
diurezę godzinową
5. Ocenić świadomość
RESUSCYTACJA PŁYNOWA
Bez względu na etiologię wstrząsu farmakoterapię rozpoczynamy od podaży płynów infuzyjnych w objętości
ok. 20 ml/kgm.c.
W przypadku wstrząsu hipowolemicznego niewielkiego stopnia wystarczy przetoczenie izotonicznego roztworu krystaloidów.
Po masywnym krwotoku najlepiej przetoczyć masę erytrocytarną.
Płyny stosowane w celu wypełnienia łożyska naczyniowego :
KRYSTALOIDY tanie, nie wywołują reakcji
anafilaktycznej, nie przenoszą wirusa zapalenia wątroby. Najczęściej stosowane : roztwór fizjologiczny soli oraz płyn Ringera
KOLOIDY : naturalne i syntetyczne
Naturalne : albuminy
Syntetyczne : Dextrany, HES ( preparat skrobi ),
roztwory soli hipertonicznej
GŁÓWNE CELE LECZENIA WSTRZĄSU
Minimalizacja zużycia tlenu :
1. Ogrzanie pacjenta
2. Sedacja
3. Korekcja anemii
4. W razie potrzeby zastosowanie wentylacji zastępczej
Maksymalizacja dostawy tlenu do tkanek :
1. Skuteczne leczenie zaburzeń rytmu serca
2. Optymalizacja objętości krwi krążącej
- ostrożna terapia płynowa
- w razie przewodnienia terapia diuretykami
3. Poprawa kurczliwości mięśnia sercowego
- tlenoterapia bierna lub wentylacja zastępcza
- wyrównanie zaburzeń metabolicznych
- terapia lekami inotropowymi
4. Obniżenie obciążenia następczego
- sedacja
- terapia bólu
- ogrzanie pacjenta
4
marzip2