Częstoskurcz z wąskimi ORS - częstoskurcze przedsionkowo - komorowe.pdf - EKG elektrokardiografia - lukaszj8

G E R I A T R I A 2008; 2: 197-204

POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY

Wpłynęło 22.06.2008 • Zaakceptowano 23.06.2008

Częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS – częstoskurcze

przedsionkowo-komorowe

Narrow QRS tachycardias – atrioventricular tachycardias

Dariusz Kozłowski

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Akademia Medyczna w Gdańsku

Przez ostatnie trzy odcinki pogadanek o elektro-

kardiograii praktycznie cały czas omawiamy rozpo-

znawanie częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS.

Początkowo skupialiśmy się na czystym algorytmie dla

lekarza rodzinnego, później omawialiśmy takie arytmie,

jak trzepotanie przedsionków (Geriatria Polska 2007,

tom 3), częstoskurcze przedsionkowe (Geriatria 2007,

tom 1), a ostatnio częstoskurcze węzłowe (Geriatria

2008, tom 2).

Obecnie zostały nam do omówienia jeszcze dwa

rodzaje częstoskurczu z wąskimi zespołami. Pierwszy

rodzaj to częstoskurcze nawrotne z użyciem drogi

dodatkowej w obrazie zespołu WPW, drugi - często-

skurcze bez widocznych załamków P. Jak powszechnie

wiadomo, częstoskurcze przedsionkowo-komorowe

wiążą się z występowaniem drogi dodatkowej w sercu.

Do tej pory powszechnie uważano, że istnieją cztery

typy dróg przedsionkowo-komorowych, ale jak się

wydaje są to, w świetle obecnej wiedzy, tylko rozważania

teoretyczne. Dlatego też dla uproszczenia nazwijmy

ten podział tzw. starym podziałem dróg dodatkowych.

Przedstawię go Państwu, bowiem jest on dość prosty

i jasno tłumaczy obraz elektrokardiograiczny w powią-

zaniu z morfologicznym.

Do dzisiejszych czasów drogi dodatkowe można

było podzielić na trzy grupy:

1. drogi przedsionkowo-komorowe, które mają

punkt uchwytu w przedsionku i w komorze (drogi

Kenta) (Rycina 1.);

2. drogi łączące część przedsionkowo-komorową

układu przewodzącego serca z komorą; są to drogi

węzłowo-komorowe i pęczkowo-komorowe (drogi

Mahaima) (Rycina 2.);

3. drogi przedsionkowe – w przedsionkach odkryto

istnienie dwóch dróg dodatkowych; pierwsza łączy

przedsionek z węzłem przedsionkowo-komo-

rowym - jest to droga przedsionkowo-węzłowa

(droga Jamesa), a druga to droga przedsionkowo-

pęczkowa, łącząca przedsionek z pęczkiem Hisa

(droga Brechenmahera) (Rycina 3.).

Mamy więc układ co najmniej pięciu dróg dodat-

kowych. Wszystkie one są zbudowane z mięśniówki

roboczej, a nie charakterystycznej dla układu przewo-

dzącego. Dokładne dane: anatomiczne, elektrokardio-

graiczne i kliniczne przedstawiam na rycinach: 1-3.

Taki układ dróg dość łatwo tłumaczył znaleziska

elektrokardiograiczne u chorych z tego typu zmia-

nami. Jak nietrudno się domyśleć, skrót drogi prze-

wodzenia obejmujący przedsionek i komorę (droga

przedsionkowo-komorowa), w elektrokardiograii musi

odzwierciedlać dwa „końce” tego skrótu (tj. komorowy

i przedsionkowy). A więc w EKG skrót przedsion-

K E N T

1 . D ro g i K E N T A :

- D ro g i p rz e d s io n k o w o -k o m o ro w e

M A H A IM

1 . D ro g i M A H A IM A :

- D ro g a w z ło w o -k o m o ro w a

- D ro g a p c z k o w o -k o m o ro w a

2 . O b ra z E K G :

- S k ró t p rz e d s io n k o w y : P R < 0 .1 0

- S k ró t k o m o ro w y : fa la D E L T A

2 . O b ra z E K G :

- B ra k s k ró tu p rz e d s io n k .: P R -O K

- S k ró t k o m o ro w y : fa la D E L T A

3 . Z e s p ó ł c h o ro b o w y :

- W P W (W o lff-P a rk in s o n -W h ite )

3 . Z e s p ó ł c h o ro b o w y :

- Z e s p ó ł M a h a im a

Rycina 1. Klasyczny podział dróg dodatkowych -

drogi dodatkowe typu Kenta

Rycina 2. Klasyczny podział dróg dodatkowych -

drogi dodatkowe typu Mahaima

197

G E R I A T R I A 2008; 2: 197-204

J A M E S

1 . D ro g i J A M E S A :

- D ro g a p rz e d s io n k o w o -w z ło w a

D ro g a B R E C H E N M A C H E R A :

- D ro g a p rz e d s io n k o w o -p c z k o w a

czasu zespołem Mahaima. Są to napady częstoskurczu

o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa u chorego

z „prawidłowym” odstępem PQ i obecnością fali delta.

Badanie elektroizjologiczne u tych pacjentów potwier-

dzało, że włókna węzłowo-komorowe stanowią albo

ramię pętli częstoskurczu, albo ujawniają się w czasie

częstoskurczu węzłowego. Operacyjne ich niszczenie

było zwykle nieskuteczne a czasem powodowało znisz-

czenie szlaków izjologicznych, którym towarzyszyło

utrzymanie przewodzenia przez dodatkowy szlak,

czyli pełna preekstytacja. Badania elektroizjologiczne

(EPS) wykazały, że zespół takich objawów zwykle jest

następstwem istnienia szlaku o powolnym przewodze-

niu wstępującym, który łączy wolną ścianę prawego

przedsionka z prawą komorą lub odnogami pęczka

Hisa. Włókna zaś opisane przez Mahaima zdarzają się

bardzo rzadko. Dzięki takiemu podziałowi obecnie

uważa się, że włókna Mahaima dzieli się na tzw. włókna

„prawdziwe” i „rzekome”. Do „rzekomych” należą te,

które Państwu zaznaczyłem na Rycinie 2., czyli włókna

węzłowo-komorowe i pęczkowo-komorowe, bowiem

występują niezwykle rzadko, jeśli w ogóle. Natomiast

do „prawdziwych” należą te, które opisał tak naprawdę

w przeszłości Kent. Okazuje się bowiem, że w 1914

roku Kent opisał istnienie tzw. struktury w ścianie

prawego przedsionka, która łączy się z odnogą prawą

pęczka Hisa lub z mięśniówką roboczą komory prawej

w EKG, jednak obraz odpowiadał włóknom Mahaima,

których jak dotąd nie można znaleźć. W związku z tym

uważa się, że odkryte przez Kenta włókna są włóknami

Mahaima, z tą różnicą, że „prawdziwymi”. Włókna

Mahaima stanowią tylko odszczep od głównego węzła

przedsionkowo-komorowego. Tyle teorii na temat pod-

staw dla częstoskurczów przedsionkowo-komorowych.

Teraz przejdźmy do algorytmu ich rozpoznawania. Chcę

zaznaczyć, że w tej części rozdziału nie będę Państwa

uczył rozpoznawania położenia drogi dodatkowej, tym

zajmiemy się następnym razem.

Dzisiaj - jak rozpoznać częstoskurcz przedsionkowo-

komorowy? Jak Państwo pamiętają z naszych wcześniej-

szych rozważań, mamy dwa mechanizmy powstawania

częstoskurczów. Jeden jest ektopowy, a drugi rządzi

się falą nawrotną. Oczywiście częstoskurcze dzisiaj

opisywane, ponieważ są z użyciem drogi dodatkowej,

praktycznie zawsze są częstoskurczami w mechani-

zmie fali nawrotnej. Jak już Państwo pamiętają, jedną

z najważniejszych czynności przy rozpoznawaniu

częstoskurczów jest szukanie załamków P’ (Rycina 4.).

W związku z tym również w naszym analizowanym

2 . O b ra z E K G :

- S k ró t p rz e d s io n k o w y : P R < 0 .1 0

- B ra k s k ró tu k o m o ro w .: b ra k D E L T Y

3 . Z e s p ó ł c h o ro b o w y :

- L G L (L o w n a -G a n o n g a -L e v in e ’a )

Rycina 3. Klasyczny podział dróg dodatkowych -

drogi dodatkowe typu Jamesa

kowy charakteryzował się tym, że PQ ulega skróceniu

poniżej normy, czyli poniżej 0,10 sek. Natomiast skrót

komorowy przedstawiał się szybszą ekscytacją tej części

komory, do której przyczepiała się droga dodatkowa.

A Państwo wiedzą, że jest to wyrazem występowania

tzw. fali delta.

Obraz EKG dający istnienie drogi przedsionkowo-

komorowej ma: 1. skrócone PQ i 2. falę delta. Taki

też obraz opisali po raz pierwszy, trzej uczeni, Wolf,

Parkinson i White, którzy przedstawili chorego z napa-

dami częstoskurczów przedsionkowo-komorowych oraz

obrazem rytmu zatokowego charakterystycznym dla

istnienia drogi Kenta.

W 1961 roku James opisał włókna łączące przedsio-

nek z dystalnym odcinkiem węzła p-k lub z pęczkiem

p-k (Rycina 3.). Przypisano im konsekwencję w postaci

skrócenia odstępu PQ i prawidłowy kształt zespołu

QRS, który - wraz z napadowymi arytmiami - stanowi

składową zespołu Lowna-Galonga-Levine’a. Zespół ten

po raz pierwszy został opisany jednak przez Clerca,

Leviego i Critesca (1938 rok), nazwę swą zawdzięcza

zespołowi, przez który został dokładniej opracowany.

Znaczenie kliniczne włókien Jamesa w tworzeniu drogi

preekscytacji jest obecnie dyskusyjne, bowiem badania

swoje przeprowadził on na sercach bez zaburzeń rytmu.

U większości pacjentów z krótkim odcinkiem PQ bez

fali delta napadowy częstoskurcz okazuje się bowiem

być nawrotnym węzłowym. Być może za obraz EKG

odpowiadają tzw. „włókna ostatnie”, które są zgodne

z opisem Jamesa, zaś elektroizjologicznie stanowią

odpowiednik drogi szybkiej.

W 1941 roku Mahaim opisał włókna łączące węzeł

przedsionkowo-komorowy z prawą komorą. W latach

70-tych połączono powyższy obraz histologiczny

z określonym zespołem klinicznym zwanym od tego

198

G E R I A T R I A 2008; 2: 197-204

częstoskurczu powinniśmy go poszukać. Częstoskurcz

z użyciem drogi dodatkowej przewodzi się 1:1, dlatego

przesuwamy się do algorytmu 1:1 (Rycina 5.).

Spójrzmy na częstoskurcz na Rycinie 8.

- komorowo-przedsionkowe, jest 1:1. Oznacza to, że

na 1 QRS przypada 1 załamek P. Oczywiście następ-

nym krokiem jest sprawdzenie gdzie on się znajduje.

Jak Państwo pamiętają, mamy wiele możliwości jego

położenia a sprawdzamy to w stosunku do zespołu

QRS. Z poprzednich rozważań wiedzą Państwo, że może

znajdować się za, bądź przed QRS-em i - choć bardzo

rzadko - czasem pomiędzy QRS-ami. Załamek P’ w czę-

stoskurczach przedsionkowo-komorowych praktycznie

zawsze znajduje się za QRS-em. W naszym przykładzie

na rycinie 9. widać już na pierwszy rzut oka, że załamek

P’ znajduje się za QRS-em. W zależności od przewo-

dzenia przez drogę przedsionkowo-komorową i od

szybkości tego przewodzenia nie zawsze będzie można

tak prosto i szybko znaleźć ten załamek. Dlatego też,

gdyby były trudności, podałem Państwu w algorytmie,

że aby ocenić czy na pewno znajduje się on za QRS-em,

oceniamy odległość P’R i RP. Dokładne pomiary przed-

stawia rycina 6. Główną zasadą jest pomiar od początku

załamka R do początku załamka P. Jeśli P’R jest większe

od RP’ to znaczy, że załamek na pewno znajduje się za

QRS-em. Mam nadzieję, że zmierzyli Państwo już odle-

głości na rycinie 8. Oczywiście spełniony jest warunek

P’R większe od RP, co oczywiście oznacza, że załamek

P’ jest za QRS-em. Dodatkowo oznacza, że jeśli jest

za QRS-em, to komory są pobudzane jako pierwsze,

a przedsionki później (czyli wstecznie). W algorytmie,

jak Państwo widzą, mamy teraz do wyboru dwie aryt-

mie. Są to arytmie, w których na końcu mamy literki

RT. To z angielskiego reentry tachycardia . Po polsku nie

znaczy nic więcej, jak tylko to, że częstoskurcze, które

są w tym algorytmie mają charakter nawrotny, czyli

fali krążącej. Proszę pamiętać, że pojęcie częstoskurcze

nawrotne nie oznacza, że one nawracają. Dla takich

używamy słowa uporczywy ( ang. incessant ). Natomiast

nawrotność oznacza, że mamy mechanizm fali krążącej.

Tak więc w algorytmie w obydwu arytmiach: AVNRT,

AVRT, oznacza, że mechanizm jest krążący. Gdzie się

one kręcą? To, oczywiście, jest zapisane w nazwach

samych częstoskurczów - w ich początkach. Jedna kręci

się w AVN, to oczywiście częstoskurcz węzłowy, zaś

druga w AV, czyli pomiędzy przedsionkami a komorami.

Już z samego tego rozważania widzą Państwo, że pętla,

która jest pętlą w węźle przedsionkowo-komorowym

(AVNRT) jest pętlą bardzo małą, natomiast pętla, która

kręci się między przedsionkami a komorami jest pętlą

dużą (Rycina 7.).

Różnicowanie częstoskurczów

1. Czy widzisz załamki P’?

 TAK – sprawdź punkt następny

 NIE – wyciągnij załamki z częstoskurczu

2. Czy widzisz przewodzenie p-k?

 TAK – ustal stopień przewodzenia

 NIE – sprawdź czy są cechy rozkojarzenia

3. Czy stopień przewodzenia p-k jest 1:1?

 TAK – idź do algorytmu 1:1

 NIE – idź do algorytmu 2:1

Rycina 4. Uproszczony algorytm diagnostycznych

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (cz. 1)

Algorytm 1:1

4. Czy widzisz przewodzenie p-k 1:1?

 TAK – ustal czy załamek P jest przed czy

za QRS-em

 NIE – idź do algorytmu 2:1

5. Czy załamek P’ jest za QRS? (Tzn. czy odstęp

P’R > RP’)?

 TAK – arytmie: CZĘSTOSKURCZ

WĘZŁOWY (RP’ mniej niż 70ms

– mała pętla) lub CZĘSTOSKURCZ

PRZEDSIONKOWO-KOMOROWY

(RP’ więcej niż 100ms – duża pętla: droga

dodatkowa)

 NIE – sprawdź czy P’ nie jest przypadkiem

przed QRS-em

Rycina 5. Uproszczony algorytm diagnostycznych

MIAROWYCH częstoskurczów z wąskimi

zespołami QRS (algorytm 1:1)

Przewodzenie przedsionkowo-komorowe w tym

częstoskurczu, a właściwie powinniśmy powiedzieć

199

G E R I A T R I A 2008; 2: 197-204

P’R

przedsionkowo-komorowego i fachowo nosi nazwę tzw.

parahisiana (droga przyhisowa).

Kolejną rzeczą, którą chciałbym Państwu przedsta-

wić, a która może przybliżyć Państwu rozpoznawanie

częstoskurczów, jest rozpoznawanie tzw. naprzemien-

ności elektrycznej zespołów QRS. Generalnie to znale-

zisko wypadło z algorytmu amerykańskiego, ale nadal

dość dobrze funkcjonuje w algorytmie europejskim

(Rycina 9.). Wynika to z tego, że okazało się, że nie jest

to 100% pewnik rozpoznawczy dla częstoskurczu z uży-

ciem drogi dodatkowej. Najnowsze badania wykazują, że

rozpoznanie takie jest wtedy pewne, kiedy naprzemien-

ność elektryczna występuje w częstoskurczu o częstości

szybszej niż 220/min. Proszę zauważyć, na rycinie 8.

w naszym analizowanym EKG, widać naprzemienność

elektryczną zespołów QRS. Zjawisko to polega na tym,

że co drugi zespół QRS jest wyższy albo niższy. Tworzy

się w związku z tym tzw. obraz „harmonijki” i jest to

cecha w szybkim częstoskurczu charakterystyczna dla

częstoskurczu AVRT. Jeśli częstoskurcz jest wolniejszy,

to niestety może być to zjawisko zauważone w każdym

częstoskurczu z falą nawrotną, a więc tak węzłowym

(AVNRT), jak i z drogą dodatkową (AVRT).

Na zakończenie chciałbym Państwu przestawić

jeszcze jedną rzecz. Drogi dodatkowe, jak już wspo-

mniałem wcześniej, mogą być albo jawne, albo utajone.

Jak Państwo pamiętają, droga jawna polega na tym, że

ma możliwości przewodzenia przedsionków do komór

i wstecznie. Taka droga dodatkowa jest widoczna

po pierwsze na rytmie zatokowym, czym zajmiemy

się w następnym odcinku, a ponadto może tworzyć

częstoskurcze różnych rodzajów, i ortodromowe,

i antydromowe. Droga utajona ma zaś możliwość

przewodzenia tylko wstecznego, w związku z tym jest

niewidoczna na rytmie zatokowym i może tworzyć tylko

jeden rodzaj częstoskurczu, częstoskurcz ortodromowy

czyli ten, którym zajmujemy się w tej chwili, z wąskimi

zespołami QRS. Czy w związku z tym, po częstoskur-

czu jesteśmy w stanie ocenić gdzie znajduje się droga

dodatkowa? Oczywiście, że tak. Jedną z najprostszych

rzeczy jest spojrzenie jak pobudzany jest przedsionek,

bo jeśli droga przedsionkowo-komorowa znajduje się

po lewej stronie, to oczywiście pierwszym przedsion-

kiem, który jest pobudzany jest przedsionek lewy. A to

oznacza, że w EKG w czasie częstoskurczu załamek P’

musi być w pierwszym odprowadzeniu kończynowym

(I) ujemny, takie są bowiem zasady oceny załamka P

lewoprzedsionkowego (proszę zobaczyć nasze pierwsze

rozważania o elektrokardiograii). Jeśli zaś przedsionek

RP’

czstoskurcz P’R>RP’

(załamek ZA QRS-em)

Rycina 6. Ocena odstępu RP’ i P’R i położenia

załamka P’ w stosunku do QRS-u

RP’<70 ms

MAŁA P TLA

AVNRT

RP’>100 ms

DU A P TLA

AVRT

Rycina 7. Różnicowanie pętli częstoskurczu:

AVNRT vs AVRT

W związku z tym, aby potwierdzić częstoskurcz

z użyciem drogi dodatkowej, musimy wykonać jesz-

cze jeden pomiar - dokładnie zmierzyć odległość RP.

Proszę zauważyć, że przyjmuje on w algorytmie war-

tości ≤70 ms albo >100 ms. Co to znaczy? W prosty

sposób pozwala nam domniemywać jak dużo czasu

zabiera w częstoskurczu przejście pobudzenia z komór

do przedsionków. Wiadomo, że nawrotny często-

skurcz węzłowy, kręcący się w malutkim węźle, ma

małą pętle arytmii. Tak małą, że P’ jest bardzo blisko

QRS, a czasem w nim się chowa. Natomiast, jeśli pętla

jest większa, to oczywiście musi się kręcić pomiędzy

układem przewodzącym a drogą dodatkową. A wtedy

jest to częstoskurcz z użyciem drogi dodatkowej, czyli

skurcz przedsionkowo-komorowy. Proszę zauważyć,

że mamy jeszcze możliwość rozpoznania na podstawie

tego algorytmu częstoskurczu, który ma odległość

załamka P’ od QRS-u w przedziale między 70-100 ms.

Faktycznie w algorytmie tym można rozpoznać wtedy

obydwa typy częstoskurczu, albo węzłowy (AVNRT),

albo przedsionkowo-komorowy (AVRT). Dzieje się tak

wtedy, kiedy pętla częstoskurczu z użyciem drogi dodat-

kowej może robić się mała. Jest jeden taki przypadek,

gdy droga dodatkowa przechodzi bardzo blisko węzła

200

Rycina 8. Analizowany elektrokardiogram (opis w tekście, AVRT)

Częstoskurcz z wąskimi ORS - częstoskurcze przedsionkowo - komorowe.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: