Pieczęć podmiotu

sporządzającego kartę wypadku

                                                              Karta  wypadku

                          w drodze do pracy / w drodze do domu

I.   DANE  IDENTYFIKACYJNE  PŁATNIKA  SKŁADEK 1)

1.   Nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenie  społeczne

      ……………………………………………………………………………

2.     NIP 

II.   DANE  IDENTYFIKACYJNE  POSZKODOWANEGO

1.       Imię i nazwisko poszkodowanego  .........................................................................

2.       PESEL  ............................................ 

3.     NIP  .................................................

4.  Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

   ......................................          .................................      ........................................

      (rodzaj dokumentu )                                                     (   seria )                                                        (   numer)

5.   Data i miejsce urodzenia poszkodowanego  .....................................................

6 Adres zamieszkania poszkodowanego  ............................................................

7.   Tytuł ubezpieczenia rentowego / chorobowego/ ubezpieczenie społeczne z tyt. zatrudnienia.

III.   INFORMACJE O WYPADKU

1.   Data wypadku   .....................................................................................................

2.   W dniu wypadku poszkodowany :

     1) miał rozpocząć pracę o godz.  ...........................................................................

3.   Wypadek zdarzył się* :

1)     ...........................................................................................................................

4.   Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku :

....................................................................................................................................

......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

5.   W sprawie wypadku nie /były/ podjęte czynności przez ..........................................

6.   Wypadek spowodował niezdolność do pracy  od .....................r. do .....................r.

7.       Świadkowie wypadku :

...................................................................................................................................

      1)  ( Brak danych dotyczących świadków zdarzenia)

8.       Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy  TAK / NIE

Uzasadnienie nie uznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy

/ NIE DOTYCZY/  lub szczegółowe uzasadnienia

..................................................................................................................................

IV.  POZOSTAŁE INFORMACJE

1.     Kartę sporządzono w dniu ........................................................................................r.

...........................................................................................   ..........................................

                 ( nazwa firmy)                                                                                                                     Pieczątka

     ..........................................................................................................          ...................................................................................                                                                                 

                                 ( kartę wypadku sporządził/a)                                                               (  Pieczątka inspektora bhp)

2.   Miejscowość sporządzenia karty .............................................................................................

3.   Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni :

      ..................................................................................................................................

4.   Kartę odebrano w dniu   .............................r.                     ..............................................

                                                                                                                                                  (podpis uprawnionego)

*   Niepotrzebne skreślić

** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku.    Podmiot sporządzający kartę wypadku, nie będący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.