zasady stosowania leków u ludzi starych.doc

W erze medycyny opartej na faktach nadal bardzo niewiele jest danych klinicznych dotyczących zasad stosowania leków u ludzi starych, gdyż reprezantacja rzeczywistej starszej populacji w badaniach jest niedostateczna. Stąd większość zasad dotyczących leczenia chorób w starości jest ekstrapolowana z wyników badań nad młodszymi pacjentami.

Dodatkową komplikację stanowią zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków zależne od procesu starzenia się organizmu oraz heterogenność starszej populacji.

Nieprawidłowości

Istnieją trzy główne aspekty nieprawidłowości w leczeniu w starszym wieku:

Nadużywanie leków (polipragmazja):

·         jednoczesne stosowanie od 3 do 5 i więcej preparatów

·         zalecanie większej liczby środków leczniczych niż jest to klinicznie wskazane.

Nadużywanie leków zwiększa:

·         zagrożenie występowania objawów ubocznych,

·         zagrożenie występowania zespołów geriatrycznych,

·         zagrożenie obniżenia sprawności ruchowej,

·         podnosi koszty leczenia,

·         ryzyko hospitalizacji,

·         ryzyko chorobowości i śmiertelności,

·         ryzyko przyjęcia do domu opieki.

Nieodpowiednie stosowanie leków:

·         przepisywanie leków, których stosowanie niesie większe ryzyko niż potencjalne korzyści

·         leczenie niezgodne z obowiązującymi standardami medycznymi.

Niedostateczne stosowanie leków:

·         niewłączanie terapii, która jest zalecana do leczenia lub prewencji określonej choroby czy zespołu chorobowego.

Tabela 1. Częstość nieprawidłowości w leczeniu w ambulatoryjnej populacji chorych w wieku podeszłym.

Odmienność przebiegu diagnostyki i chorób

Diagnostyka i leczenie pacjenta w starszym wieku musi uwzględniać odmienność chorowania w tej grupie wiekowej.
Wśród schorzeń spotykanych w starszym wieku wyróżnia się:

·         stany chorobowe uznawane za swoiste dla wieku podeszłego: upadki, osteoporoza, nietrzymanie zwieraczy

·         schorzenia charakteryzujące się u osób starszych odrębnym przebiegiem takie jak: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, cukrzyca, nadczynność tarczycy

Patologia w starszym wieku zazwyczaj:

·         współistnieje z wielochorobowością

·         nakłada się na zmiany starcze

·         towarzyszą jej trudności diagnostyczne

·         szybko prowadzi do zachwiania homeostazy

·         okres zdrowienia wydłuża się

·         obraz kliniczny wielu schorzeń ulega zmianie pod wpływem procesu starzenia

Tabela 2. Wpływ procesu starzenia na obraz kliniczny schorzeń

Cele farmakoterapii w wieku podeszłym

Kompleksowa ocena geriatryczna nakłada na lekarza obowiązek uwzględnienia pewnych odmienności celów terapeutycznych w starszym wieku, w których obok przywrócenia zdrowia i wydłużenia życia, duże znacznie przykłada się do poprawy i utrzymania sprawności czynnościowej.

Geriatryczne cele terapeutyczne

Ze względu na bardzo duże znaczenie utrzymania jak najdłużej sprawności i niezależności chorego od otoczenia, każde postępowanie terapeutyczne powinno być zdecydowanie wolniejsze i ostrożniejsze, gdyż zbyt agresywne leczenie uniemożliwia organizmowi starszego pacjenta dostosowanie się do zmienionych terapią warunków homeostazy.

Cele farmakoterapii obejmują:

·         poprawę jakości życia,

·         przywrócenie i utrzymanie zdrowia ,

·         wydłużenie życia,

·         eliminację bólu i cierpienia,

·         utrzymanie sprawności czynnościowej,

·         opóźnienie powstania i pogorszenia inwalidztwa,

·         zapobiegania wtórnym powikłaniom.

Optymalna farmakoterapia pacjenta w wieku podeszłym powinna być ukierunkowana na:

·         leczenie rozpoznanej choroby,

·         eliminację lub redukcję objawów,

·         ograniczenie efektów niepożądanych terapii, które pogarszają jakość
życia i mogą też wpłynąć na stan sprawności chorego.

Zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków

Efekty działania leku na organizm zależą od jego farmakokinetyki i farmakodynamiki w ustroju.

Tabela 1.Podstawowe zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków w wieku podeszłym.

Absorbcja

Absorpcja (wchłanianie) - znacząco nie zmienia się z wiekiem.

Czynniki pogorszające wchłanianie:

·         zwolnienie szybkości absorpcji (większości leków podawanych doustnie),

·         wyższe pH soku żołądkowego (atroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka, stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego),

·         zmniejszenie liczby komórek śluzówki,

·         mniejsza powierzchnia absorpcji,

·         zmniejszenie przepływu trzewnego,

są równoważone przez:

·         dłuższy czas pasażu żołądkowo-jelitowego (wolniejsze opróżnianie żołądka, wolniejsza perystaltyka jelit).

Wchłanianie większości leków to proces biernej dyfuzji i nie ulega zmianie z wiekiem. Zmniejszenie liczby komórek absorpcyjnych i zmniejszenie mechanizmów czynnego transportu ma znaczenie dla niewielu leków np. preparatów wapnia.

Wpływ wieku na wchłanianie leków przy podawaniu per rectum, drogą domięśniową lub podskórnie nie jest dokładnie określony.

Efekt pierwszego przejścia - znacząco nie ulega zmianie z wiekiem. Jest on bardzo zmienny i trudny do oceny, gdyż w dużym stopniu zależy od przepływów wątrobowych. Znaczniejszy wpływ efektu pierwszego przejścia przez ścianę jelita i lub ekstrakcję wątrobową, ze zmniejszeniem tego efektu i zwiększeniem biodostępności zaobserwowano dla: propranololu, morfiny, petydyny.

Dystrybucja

Na działanie leku w ustroju mają wpływ zmiany w budowie organizmu ze zwiększeniem zawartości tłuszczu a zmniejszeniem ilości wody i beztłuszczowej masy ciała oraz zmiany stężenia białek. Z wiekiem obserwujemy zmiany w budowie organizmu:

·         wzrasta proporcja tłuszczu,

§         u mężczyzn z 18 do 36% i

§         u kobiet z 33 do 45%,

·         beztłuszczowa masa ciała zmniejsza się

§         o 19% u mężczyzn i

§         12% u kobiet,

·         spadek zawartości wody w ustroju o 17% między 20 a 80 rż,

·         spadek objętości płynów zewnątrzkomórkowych o 40% między 20 a 65 rż,

·         spadek objętości osocza o 8% między 20 a 80 rż.

Dodatkowo należy uwzględniać oddziaływanie stosowanych leków, głównie diuretyków, na zmiany objętości dystrybucji dla innych preparatów.

Pogorszeniu ulegają przepływy narządowe:

·         zmniejszenie rzutu serca o 1% rocznie po 30 rż.

·         spadek przepływów mózgowych o 0,35-0,5% rocznie po 25rż

·         spadek przepływów wieńcowych o 0,5% rocznie po 25rż.

Ponadto zniedołężnienie i współistniejące schorzenia mogą wpływać na stężenie dwóch najważniejszych białek wiążących leki:

·         spadek albumin – wiążą leki o charakterze kwaśnym

·         wzrost alfa-1 kwaśnej glikoproteiny (stan zapalny, oparzenia, nowotwory) – wiąże leki o charakterze zasadowym.

W rezultacie z wiekiem:

·         spada objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w wodzie (hydrofilnych ) – wzrost stężenia leku

·         wzrasta objętość dystrybucji dla leków rozpuszczalnych w tłuszczach ( lipofilnych) – spadek stężenia leku

·         wzrost stężenia wolnej frakcji leków wiązanych przez albuminy

·         wzrost stężenia wolnej frakcji leków wiązanych przez alfa-1 kwaśną glikoproteinę.

Spadek stężenia albumin z wiekiem zwiększa stężenie:

·         naproksenu,

·         fenytoiny,

·         tolbutamidu,

·         amiodaronu,

·         warfaryny czy

·         digoxiny.

Wzrost stężenia alfa-1 kwaśnej glikoproteiny zmniejsza stężenie:

·         lidokainy,

·         beta-blokerów,

·         chinidyny,

·         trójcyklicznych antydepresantów.

...