wniosek-o-wydanie-duplikatu-z-protokolu-badania-i-decyzji-dla-zbiornika-lpg-montowanego-w-samochodzie.pdf

……………………………………………..

………………………………………………

(imię i nazwisko)

(Data wniosku)

…………………………………………….

(adres)

…………………………………………….

(NIP/PESEL)

…………………………………………….

(Telefon kontaktowy)

Transportowy Dozór Techniczny Oddział Terenowy ………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zwracam sie z prośbą o wydanie duplikatu protokołu badania oraz decyzji dopuszczającej do

eksploatacji

CHARAKTERYSTYKA ZBIORNIKA

1. Producent zbiornika

………………………………………………………………….

2. Numer fabryczny

………………………………………………………………….

3. Rok i miesiąc budowy

…………………………………………………………………

4. Pojemność

…………………………………………………………………

5. Znak i numer homologacji …………………………………………………………………

……………………………………………………….

(data i podpis użytkownika)

…..…………………………………………………………………

(kwituję odbiór duplikatu protokołu i decyzji)

W załączeniu

- Kopia dowodu wpłaty