01_Chodkiewicz apobieganie nawrotom chorobie alkoholowej.pdf

Psychiatria

PRACA POGLĄDOWA

tom 3, nr 3, 105–111

ISSN 1732–9841

Jan Chodkiewicz

Zakład Psychologii Zdrowia

Instytut Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego

Zapobieganie nawrotom

w chorobie alkoholowej

— przegląd piśmiennictwa

Prevention of relapses in alcohol dependence

— the literature overview

Abstract

The article presents an overview of the conceptions and investigations on alcohol dependence relapses.

Studies on variables like stress, personal resources, social, demographic and situational factors which play an

important role in relapses were described. Research conducted so far seem to be insufficient, often leads to

inconsistent conclusions and do not integrate different aspects of this problem. The interactive and multidi-

mensional model of relapse need to be created. The results of empirical research should have application

in therapeutic practice.

key words: alcohol dependence, relapse conception, relapse prevention

Wstęp

Teoretycy i praktycy zajmujący się problematyką lecze-

nia uzależnień zgodnie uważają, że nawroty są pod-

stawowym problem terapii [1]. Nawrót choroby, cho-

ciaż różnie rozumiany [2], zawsze kojarzy się z kryzy-

sem i niebezpieczeństwem, zarówno dla samego pa-

cjenta, jak i jego otoczenia. Mimo że dla większości

zaburzeń psychicznych typowy jest ich fazowy prze-

bieg, w uzależnieniach nawrót często wiąże się ze

szczególnie dramatycznymi skutkami. Zapewne każ-

dy terapeuta potrafi przytoczyć przykłady pacjentów,

dla których nawrót zakończył się tragicznie — w od-

niesieniu do ich zdrowia, a nawet życia. Wielu uzależ-

nionych pacjentów, przerywając abstynencję, całko-

wicie powróciło do dawnych nałogowych zachowań,

rezygnując z wszelkich dalszych prób leczenia,

z wszystkimi tego fatalnymi konsekwencjami.

Waga problematyki związanej z nawrotami skłania do

podejmowania licznych badań i refleksji nad czynni-

kami, które mogą się okazać pomocne w zapobiega-

niu nawrotom, a poszukiwania wydają się zmierzać

w trzech kierunkach. Pierwszy, związany z rozumie-

niem nawrotu jako złamania abstynencji, koncentruje

się na poszukiwaniu zmiennych psychologicznych i so-

cjodemograficznych, powiązanych z tym faktem

[3–6]. Drugi kierunek zwraca uwagę na decydującą

dla występowania nawrotów rolę sytuacji życiowych

przeżywanych przez osobę uzależnioną [7–10]. Z ko-

lei ujęcie trzecie, wiążące się z rozumieniem nawrotu

jako pogorszenia samopoczucia pacjenta, które może,

choć nie musi, doprowadzić do sięgnięcia po alkohol,

zwraca uwagę na symptomy owego pogorszenia i po-

dejmowanie działań zaradczych w celu zapobieżenia

przekształceniu się tak rozumianego nawrotu w zła-

manie abstynencji [11].

Opisane wyżej próby rozumienia i zapobiegania na-

wrotom nie przynoszą, jak dotąd, zadowalających re-

zultatów, czego przejawem jest wysoki odsetek pa-

cjentów powracających po terapii do picia [9, 12].

Również liczne modele nawrotów — zarówno addy-

tywne, jak i jednowymiarowe — są uważane za nie-

wystarczające i nieobejmujące całej złożoności oma-

wianego zjawiska [13]. Przyczynami tego stanu rze-

Adres do korespondencji:

dr n. hum. Jan Chodkiewicz

Instytut Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego

ul. Smugowa 10/12, 91–133 Łódź

tel. kom.: 0605 346 935

e-mail: janchodkiewicz@poczta.onet.pl

www.psychiatria.viamedica.pl

105

Psychiatria 2006, tom 3, nr 3

czy są między innymi niejednoznaczne i często sprzecz-

ne wyniki badań oraz heterogeniczność grupy osób

uzależnionych od alkoholu.

Kolejnym problemem w podejściu do nawrotów wy-

daje się, sygnalizowany przez Millera i Hestera [14],

brak współpracy teoretyków i praktyków zajmujących

się uzależnieniami. Zdaniem autorów, powoduje to

sytuację, w której nie modyfikuje się programów tera-

peutycznych na podstawie wyników badań empirycz-

nych oraz stosuje się wiele oddziaływań, co do któ-

rych skuteczności brakuje potwierdzeń w literaturze

naukowej.

Celem niniejszego artykułu jest dokonanie przeglądu

badań nad czynnikami istotnymi w zapobieganiu na-

wrotom u pacjentów uzależnionych od alkoholu oraz

refleksja nad dalszymi kierunkami poszukiwań. Podję-

to również próbę znalezienia w prezentowanych wy-

nikach implikacji praktycznych, pomocnych w prowa-

dzeniu terapii odwykowej.

z kolei badaniach [17] wykazano silny związek mię-

dzy stresem a nawrotem picia, jednak nie stwierdzo-

no istotnej zależności między poziomem stresu w ty-

godniu poprzedzającym nawrót a faktem jego wystą-

pienia. Autorzy badania doszli do wniosku, że w tym

wypadku istotną rolę może odgrywać stały wysoki

poziom odczuwanego stresu i deficyty w zakresie kon-

struktywnych sposobów radzenia sobie ze stresem.

Moos i wsp. [18] w badaniach nad skutecznością te-

rapii wykazali, że utrzymywanie abstynencji trwało

dłużej u tych pacjentów, którzy przeżyli mniej stresu-

jących sytuacji i częściej stosowali aktywne strategie

radzenia sobie. Badania te wykazały również, że wa-

runki życiowe i czynniki związane z radzeniem sobie

ze stresem w większym stopniu wpływają na długo-

terminowe wyniki leczenia niż cechy charakteryzujące

pacjentów w okresie poprzedzającym leczenie. Rów-

nież badania Murphy i Hoffman [19] wskazywały na

istotną rolę aktywnego radzenia sobie ze stresem

w utrzymaniu abstynencji w okresie roku po zakoń-

czeniu terapii. W badaniach, których celem było wy-

odrębnienie czynników wpływających na utrzymanie

abstynencji przez alkoholików w okresie 6 miesięcy,

2 lat i 10 lat po terapii, Moos [20] wykazał istotny

negatywny wpływ stosowania unikowych strategii ra-

dzenia sobie ze stresem. Okazało się, że są to te same

strategie, które stosowano w trakcie rozwoju uzależ-

nienia, toteż dalsze ich stosowanie prowadziło do po-

wstawania nowych rodzajów uzależnień i nasilenia

stresu. Również Kinney i Leaton [21] wśród czynni-

ków warunkujących skuteczną terapię wymieniali

umiejętność stosowania aktywnych sposobów radze-

nia sobie ze stresem, które jednostka mogłaby wyko-

rzystać w trudnych sytuacjach zamiast dotychczaso-

wej „ucieczki w alkohol”.

Kolejną szeroko analizowaną grupą zmiennych są

zasoby osobiste

Rola zmiennych psychologicznych

i socjodemograficznych

Największa liczba prowadzonych badań jest związa-

na z poszukiwaniem zmiennych, zmniejszających

prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu. W tym

zakresie występuje również najwięcej kontrowersji.

stresem i radzeniem sobie. Badania Melli-

brudy i Pommersbach [15] ujawniły zależność między

natężeniem stresujących wydarzeń życiowych a prze-

rwaniem abstynencji, nie stwierdzono natomiast

związku między skutecznością kontroli abstynencji

a sposobami radzenia sobie ze stresem (mierzonymi

za pomocą kwestionariusza WCO Folkman i Lazaru-

sa). Z kolei badania Chodkiewicza [6] wykazały zna-

czenie natężenia odczuwanego stresu, rzadkiego wy-

korzystywania aktywnych strategii radzenia sobie oraz

częstego stosowania takich strategii, jak: zaprzecza-

nie, powstrzymywanie się od działania, zaprzestanie

działań (mierzonych za pomocą Inwentarza COPE

Carvera i wsp.) jako predyktorów złamania abstynen-

cji w okresie roku od zakończenia terapii odwykowej

u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Badania za-

graniczne, dotyczące łamania abstynencji przez oso-

by, które ukończyły terapię, wskazują, że najwyższy

odsetek nawrotów występował u tych pacjentów, któ-

rzy w czasie poprzedzającym nawrót przeżyli stresu-

jące wydarzenie życiowe i charakteryzowali się przy

tym wysoką koncentracją na sobie [16]. W innych

zasoby osobiste jednostki, a zwłaszcza poczucie wła-

snej skuteczności i wsparcie społeczne. Według She-

ridana i Radmacher [22] nawrót picia jest najbardziej

prawdopodobny wówczas, gdy oczekiwanie pozytyw-

nych skutków spożywania alkoholu, dotyczące na przy-

kład złagodzenia przykrego stanu emocjonalnego,

nałoży się na przekonanie związane z brakiem możli-

wości poradzenia sobie z sytuacją (np. „nie dam rady

bez alkoholu”). Według behawioralno-poznawczej

koncepcji nawrotów picia podjęcie abstynencji pozwa-

la jednostce doświadczyć wzrostu subiektywnego

poczucia kontroli oraz poczucia własnej skuteczno-

ści. Poczucie to utrzymuje się do momentu znalezie-

nia się w sytuacji podwyższonego ryzyka. Jeśli jednost-

ka poradzi sobie, prawdopodobieństwo nawrotu

maleje i zwiększa się poczucie własnej skuteczności.

106

www.psychiatria.viamedica.pl

Zmienne psychologiczne

Duża liczba doniesień dotyczących roli czynników psy-

chologicznych w występowaniu nawrotów jest zwią-

zana ze stresem i radzeniem sobie

stresem i radzeniem sobie

zasoby osobiste

Jan Chodkiewicz, Zapobieganie nawrotom w chorobie alkoholowej — przegląd piśmiennictwa

Z czasem wzrasta liczba sytuacji ryzyka, z którymi jed-

nostka radzi sobie bez alkoholu, dalej więc umacnia

się jej poczucie własnej skuteczności i wiara w zdol-

ność radzenia sobie. Zatem kluczowe dla zapobieże-

nia nawrotom jest doskonalenie umiejętności zarad-

czych pacjenta oraz poczucia własnej skuteczności.

Zgodnie z tą koncepcją pojedyncze „wpadki” (przer-

wanie abstynencji) w 90% prowadzą do pełnego na-

wrotu choroby (rozumianego jako całkowity powrót

do poprzednich, nałogowych zachowań), dlatego że

wypicie alkoholu powoduje nagły spadek poczucia

własnej skuteczności (tzw. szok nawrotu), który u wielu

uzależnionych i tak jest niski na skutek wcześniejszych,

nieudanych prób podjęcia abstynencji [8, 10, 23].

Opisana koncepcja jest powszechnie stosowana

w terapii odwykowej, choć zarzuca się jej niedosko-

nałości i brak pełnej empirycznej weryfikacji [24, 25].

Wyniki badań empirycznych wskazują, że poczucie wła-

snej skuteczności jest predyktorem utrzymania absty-

nencji [6, 25–27]. Poczucie to nie jest jednak trwałą

i statyczną cechą osobniczą, lecz konsekwentnie się

zwiększa pod wpływem leczenia. Według Riska i Wat-

zla [28] u osób z problemem alkoholowym niskie po-

czucie własnej skuteczności wiąże się ze zwiększonym

ryzykiem przerwania abstynencji w okresie 6 miesięcy

od ukończenia terapii. Według innych badań [29] po-

czucie własnej skuteczności pozwala lepiej przewidy-

wać utrzymanie abstynencji przez pacjentów w okresie

6 miesięcy od zakończenia leczenia niż takie czynniki,

jak: głębokość uzależnienia, ilość alkoholu wypijanego

przed leczeniem czy sprawność pamięci. Również Lin-

denmeyer [9] uważa, że to, czy kontakt uzależnionego

z alkoholem doprowadzi do rozpoczęcia picia, zależy

przede wszystkim od jego własnego poczucia skutecz-

ności, a co za tym idzie — stopnia kontroli sytuacji.

Poczucie własnej skuteczności jest ściśle związane ze

sposobami radzenia sobie ze stresem. Saunders i All-

sop [30] sądzą, że związek ten jest na tyle ścisły, że

skuteczna terapia musi obydwie umiejętności rozwijać

równolegle, gdyż pojedynczo nie są one w stanie po-

móc pacjentowi. Wysokie poczucie własnej skuteczno-

ści może chronić pacjenta przed działaniem ostrego

czynnika stresującego, zmniejszając jego nasilenie, po-

zwala także inicjować posiadane umiejętności zarad-

cze. Niskie poczucie własnej skuteczności utrudnia efek-

tywne wykorzystywanie posiadanych umiejętności ra-

dzenia sobie ze stresem i powoduje zwiększenie ocze-

kiwania poniesienia porażki, co znacznie podwyższa

prawdopodobieństwo wystąpienia nawrotu [8, 31].

Wsparcie społeczne definiuje się jako zasoby dostar-

czane jednostce poprzez interakcje z innymi ludźmi

[22]. Wiele badań wskazuje na pozytywny związek

między wsparciem a zdrowiem jednostki oraz radze-

niem sobie ze stresem [22, 32]. W badaniach Melli-

brudy i Pommersbach [15] potwierdzono wpływ

wsparcia społecznego na skuteczność kontroli absty-

nencji. Najważniejsze było wsparcie członków najbliż-

szej rodziny i przyjaciół. Ważne było jednak nie tylko

otrzymywanie wsparcia, ale przede wszystkim udzie-

lanie go innym alkoholikom. Analogicznie Jakubik

i Kowaluk [33] wskazują, że wsparcie społeczne jest

istotnie większe w grupie osób utrzymujących absty-

nencję.

Obok problematyki związanej ze stresem i zasobami

osobistymi w literaturze przedmiotu podkreśla się rolę

zaburzeń towarzyszących

czynników emo-

cjonalnych w powstawaniu nawrotów choroby oraz

znaczenie uzyskania wglądu we własne emocje, uzna-

jąc to ostatnie za jedno z kryteriów zdrowienia w cho-

robie alkoholowej [34–36] . Badania Kucińskiej i Melli-

brudy [37], dokonane przy użyciu Skali Klinicznych

Objawów Psychopatologicznych (SCL-90), potwierdziły

istnienie różnic między nasileniem takich objawów, jak:

depresja, lęk, poziom wrogości, nadwrażliwość inter-

personalna i fobie, występujących na początku terapii

ambulatoryjnej między osobami, które ją ukończyły,

a osobami, które ją przerwały. W badaniach dokona-

nych przy użyciu Kwestionariusza STAI Spielbergera

Hauser i wsp. [38] u alkoholików stwierdzili podwyż-

szenie stanu i cechy lęku w stosunku do grupy kontro-

lnej oraz stopniowe obniżanie się wysokości badanych

zmiennych wraz z wydłużaniem się okresu abstynen-

cji. W badaniach tych okazało się również, że osoby

przerywające abstynencję (nawet sporadycznie) prze-

jawiają wyższy poziom lęku niż osoby utrzymujące sta-

bilną abstynencję. W badaniach zachodnich współwy-

stępujące objawy psychopatologiczne, w tym związa-

ne z lękiem, uznano za jeden z czynników pozwalają-

cych przewidywać skuteczność terapii [39]. Podaje się

również, że wysoki poziom lęku obniża skuteczność

niektórych oddziaływań terapeutycznych w ramach te-

rapii uzależnienia. Niestety, nie badano znaczenia wglą-

du w przeżywane emocje jako czynnika prognostycz-

nego w zapobieganiu nawrotom.

Spośród pozostałych zmiennych psychologicznych

warto jeszcze zwrócić uwagę na poziom samooce-

poziom samooce-

akceptacji uzależnienia jako choroby.

Analizując wyniki badań dotyczących samooceny jako

predyktora utrzymywania abstynencji, Hauser i wsp.

[38] przytaczają dane dotyczące zaburzeń samooce-

ny u pacjentów uzależnionych, polegających na zbyt

idealistycznym postrzeganiu swoich możliwości. Au-

torki zwracają również uwagę na pojawienie się zmian

samooceny w trakcie utrzymywania abstynencji, roz-

akceptacji uzależnienia jako choroby.

www.psychiatria.viamedica.pl

107

zaburzeń towarzyszących

zaburzeń towarzyszących oraz czynników emo-

cjonalnych

ny oraz akceptacji uzależnienia jako choroby.

Psychiatria 2006, tom 3, nr 3

ważają więc możliwość uznania jej za jeden z predyk-

torów późniejszej trzeźwości. Jednak badania kata-

mnestyczne, dokonane za pomocą skali Q-sort , nie

potwierdziły tych zależności. Zaburzenia w zakresie

samooceny uznano za względnie stałą i niezmienną

cechę osobowości, która nie spełnia wymogów czyn-

nika prognostycznego. Badania Gąsiora i wsp. [40],

wykonane przy użyciu Testu Przymiotnikowego ACL

Gougha i Heilbruna, wykazały istnienie wielu zmian

osobowościowych, które dokonały się u pacjentów

w trakcie terapii na oddziale odwykowym. Wzrosło

natężenie potrzeb związanych ze spełnianiem celów

i dążeń oraz z kontaktami interpersonalnymi, nastą-

piły zmiany w sposobach odnoszenia się do siebie

i realizowania siebie. Nie przeprowadzono jednak ba-

dań dotyczących dalszych losów analizowanych pa-

cjentów. Badania Murphy i Hoffman [19] dowiodły

znaczenia wzrostu poziomu samooakceptacji jako

czynnika prognostycznego w utrzymaniu abstynencji

w okresie 18 miesięcy od przerwania picia. Z kolei

w badaniach Heilbruna i Tarboxa [41], a także Coope-

ra [42] rozbieżność między realnym i idealnym obra-

zem siebie była wyznacznikiem poprawy funkcjono-

wania pacjentów, ale nie miała wartości predykcyjnej.

Natomiast w badaniach Chodkiewicza [43] poziom

samoakceptacji (mierzony za pomocą wskaźnika po-

dobieństwa profilu „ja realnego” i „ja idealnego”

w teście ACL) okazał się predyktorem utrzymywania

abstynencji w okresie roku od zakończenia terapii.

Jednym z celów terapii odwykowej jest wykształcenie

u pacjentów przekonania, że alkoholizm jest chorobą

nieuleczalną. W badaniach Kulki i wsp. [44] wśród

czynników intrapersonalnych wpływających na prze-

rwanie abstynencji wymieniono właśnie to przekona-

nie — badani, którzy uważali alkoholizm za chorobę

nieuleczalną, istotnie rzadziej przeżywali nawroty niż

osoby wierzące w możliwość „picia kontrolowanego”.

Również w przytaczanych już badaniach Chodkiewi-

cza [6] akceptacja uzależnienia jako choroby (mierzo-

na za pomocą Skali Akceptacji Choroby Felton i wsp.)

okazała się jednym z predyktorów pozwalających prze-

widywać występowanie nawrotów u pacjentów am-

bulatoryjnych.

stające pod wpływem warunków codziennej egzysten-

cji danej osoby (...). Jeśli w swoim życiu dana osoba

może liczyć na oparcie w postaci dobrych stosunków

interpersonalnych, dobrej pracy i kontaktów rodzin-

nych, udana zmiana zachowania jest bardziej praw-

dopodobna niż w przypadku człowieka dotkniętego

złymi warunkami mieszkaniowymi, brakiem pracy i za-

burzonymi kontaktami z innymi ludźmi” (s. 221).

Powyższe spostrzeżenie potwierdzają wyniki przepro-

wadzonych badań, zgodnie z którymi status socjoeko-

nomiczny, małżeński i związany z zatrudnieniem są

uznanymi czynnikami pozwalającymi na przewidywa-

nie wyników leczenia [39]. Przytaczane już badania

Moosa [20] dotyczące czynników wpływających na

utrzymanie abstynencji przez alkoholików w okresie

6 miesięcy, 2 lat i 10 lat po terapii wykazały pozytyw-

ny wpływ takich czynników, jak stabilna sytuacja ro-

dzinna i zawodowa oraz dobre funkcjonowanie mał-

żeńskie. Z kolei Glatt [45] udowodnił, że żonaci męż-

czyźni znacznie częściej kończą terapię, wymagają też

mniej wsparcia terapeutycznego i leczenia w porów-

naniu z innymi grupami. Natomiast Edwards [46]

zwrócił uwagę na zatrudnienie jako istotny czynnik

pozwalający przewidywać utrzymanie abstynencji.

Badania Seelye [47] wskazały na rolę statusu społecz-

no-zawodowego w dalszym funkcjonowaniu pacjen-

tów uzależnionych (osoby z wyższym statusem funk-

cjonowały znacznie lepiej). Również Sobell i wsp. [3]

ustalili, że takie zmienne, jak: wiek, wykształcenie czy

status zawodowy, w istotny sposób wpływają na efekty

leczenia. Badania Juczyńskiego i wsp. [4], zmierzające

do określenia wyznaczników efektywności leczenia

odwykowego, wykazały istotną rolę stabilizacji zawo-

dowej i małżeńskiej. Zmienne te, obok liczby hospita-

lizacji odwykowych, długości przerw w piciu oraz spo-

sobu leczenia odwykowego (stacjonarne), okazały się

najlepszymi wyznacznikami efektów leczenia. Z innych

ważnych zmiennych powiązanych z zapobieganiem

nawrotom Kulka i wsp. [44] wymieniają podtrzymy-

wanie kontaktów z placówkami leczniczymi i grupa-

mi wsparcia po zakończeniu terapii.

Rola zmiennych sytuacyjnych

Zwolennicy koncepcji przypisującej decydującą w wy-

stępowaniu nawrotów rolę czynnikom sytuacyjnym

uważają, że skoro badania nad predyktorami utrzy-

mywania abstynencji nie przynoszą jednoznacznych

rezultatów, należy zwrócić szczególną uwagę na wy-

darzenia poprzedzające nawrót [9, 10]. Jednym z naj-

bardziej znanych ujęć dotyczących takich wydarzeń

jest koncepcja autorstwa Marlatta i Gordon [7], któ-

rzy na podstawie analizy wydarzeń wiążących się

Zmienne socjodemograficzne

W sprawozdaniach z efektów leczenia alkoholików

konsekwentnie podkreślany jest fakt, że takie cechy,

jak: stan cywilny, stabilizacja społeczna i zawodowa,

są znaczące dla skutków leczenia. Saunders i Allsop

[30] piszą: „psychologiczne konstrukty odgrywają

w zapobieganiu nawrotów ważną rolę, ale należy zdać

sobie sprawę, że są to dosyć płynne zmienne, pozo-

108

www.psychiatria.viamedica.pl

Jan Chodkiewicz, Zapobieganie nawrotom w chorobie alkoholowej — przegląd piśmiennictwa

z łamaniem abstynencji przez pacjentów uzależnio-

nych od alkoholu, heroiny i papierosów wyodrębnili 8

najczęściej wymienianych przyczyn. Były to:

— sytuacje związane z przeżywaniem nieprzyjemnych

uczuć (np.: nudy, poczucia samotności, lęku, de-

presji);

— sytuacje konfliktowe związane z odczuwaniem zło-

ści i agresji (w pracy lub w rodzinie);

— wpływ otoczenia, namowa (koledzy proponujący

napicie się);

— przyjemne wydarzenia i sytuacje życiowe (sukce-

sy, zakochanie się);

— sytuacje towarzyskie (wizyta w lokalu, przyjęcie,

uroczystości rodzinne);

— dolegliwości somatyczne (bóle, problemy ze snem);

— próby „picia kontrolowanego”;

— nagle pojawiający się głód (np. w wyniku zoba-

czenia ulubionego trunku).

Według autorów, około 60% przypadków łamania

abstynencji występuje z powodu 3 pierwszych przy-

czyn wymienionych powyżej, a 40% z powodu ko-

lejnych przyczyn wymienionych powyżej [7, 9, 10,

48]. Na podstawie koncepcji Marlatta i Gordon He-

len Annis i wsp. skonstruowali Inwentory of Drug-

Taking Situations (IDTSA) oraz Inventory of Drinking

Situation (IDS) [48–50]. Inwentarze zawierające listę

różnych sytuacji służą wyodrębnieniu wydarzeń naj-

bardziej ryzykownych dla pacjenta, aby można było

się na nich skoncentrować w trakcie leczenia. Wy-

pełniając Inwentarz, osoby badane zaznaczają, jak

często w ostatnim roku piły alkohol w każdej z wy-

odrębnionych sytuacji. Metody te stosuje są w wielu

krajach w zapobieganiu nawrotów u pacjentów, któ-

rzy przerwali abstynencję po rozpoczęciu leczenia

i ponownie rozpoczynają terapię; służą również usta-

leniu „profilu ryzyka” w odniesieniu do osób rozpo-

czynających terapię po raz pierwszy [48, 51]. Z kon-

cepcją sytuacji ryzykownych, wyodrębnionych przez

Marlatta i Gordon [7], są związane również modele

powstawania nawrotów autorstwa Annis [52] i Lit-

mana [53], które jednak nie były weryfikowane em-

pirycznie. Analizując wyniki nielicznych badań pro-

wadzonych w tym zakresie (wydaje się on mieć do-

tąd głównie znaczenie praktyczne), można zauwa-

żyć, że wysokie ryzyko nawrotu u kobiet dotyczyło

sytuacji związanych z odczuwaniem nieprzyjemnych

emocji, natomiast u mężczyzn — sytuacji związanych

ze społeczną presją picia i również z odczuwaniem

nieprzyjemnych emocji [54, 55]. Ponadto osoby sa-

motne (zarówno mężczyźni, jak i kobiety) częściej

przerywały abstynencję w przypadku występowania

dolegliwości somatycznych oraz nieprzyjemnych

uczuć w porównaniu z osobami pozostającymi

w stałym związku [55].

Implikacje praktyczne oraz kierunki

dalszych poszukiwań

Powyższy, z konieczności ograniczony, przegląd za-

równo współczesnych, jak i dawniejszych badań oraz

ujęć problematyki nawrotów wydaje się prowadzić do

następujących wniosków praktycznych:

— wśród wyróżnionych w wielu badaniach czynni-

ków związanych z występowaniem nawrotów nie-

zwykle ważna rola przypada radzeniu sobie ze stre-

sem oraz zasobom osobistym; trening ukierunko-

wany na radzenie sobie ze stresem, zwiększenie

poczucia własnej skuteczności oraz odbudowę sie-

ci wsparcia społecznego powinien być, być może

już od początku terapii, jej integralną częścią;

— konieczne jest rozszerzenie diagnozy psychologicz-

nej pacjentów, co może pozwolić na identyfikację

szczególnie zagrożonych wystąpieniem nawrotu

— w stosunku do takich osób pomoc terapeu-

tyczna powinna być zintensyfikowana;

— w Polsce w diagnozowaniu pacjentów uzależnio-

nych należy uwzględnić metody ukierunkowane na

wyodrębnienie sytuacji ryzykownych w ujęciu Mar-

latta i Gordon [7] oraz Annis [50] — zastosowanie

tych metod może zwiększyć koncentrację pacjenta

i terapeuty na sytuacjach stanowiących szczególne

zagrożenie wystąpieniem nawrotu, a dzięki temu

— znacznie podwyższyć skuteczność terapii [56];

obecnie stosowane ujęcie dotyczy zagrożenia dla

osób uzależnionych oraz wskazówki dla „zdrowie-

jących alkoholików” w sposób raczej ujednolicony;

— od początku terapii należy uwzględniać nie tylko

sam fakt uzależnienia od alkoholu, ale i indywidu-

alne cechy psychologiczne i socjodemograficzne

pacjentów, co wymaga większej indywidualizacji

podejścia terapeutycznego — wymienione zmien-

ne mogą znacznie utrudniać, a nawet uniemożli-

wiać skuteczną pracę nad psychologicznymi me-

chanizmami uzależnienia; indywidualizacja podej-

ścia terapeutycznego jest szczególnie wskazana

w odniesieniu do pacjentów, którym mimo ukoń-

czenia terapii odwykowej nie udaje się zachować

abstynencji;

— w odniesieniu do niektórych pacjentów należy się

zastanowić nad sensownością włączenia do tera-

pii elementów związanych z poszukiwaniem pra-

cy i osiąganiem stabilizacji socjalnej — próby ta-

kie, w odniesieniu do leczenia odwykowego, są pro-

ponowane przez niektóre ujęcia terapeutyczne [9];

— wprowadzanym zmianom w programach terapeu-

www.psychiatria.viamedica.pl

109

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: