Przepukliny pachwinowe.doc

4

PRZEPUKLINY PACHWINOWE.

Budowa anatomiczna kanału pachwinowego:

Powyżej części przyśrodkowej więzadła pachwinowego ściana brzucha jest skośnie przebita przez kanał pachwinowy, który przebiega od tyłu, od góry i strony bocznej przyśrodkowo i do dołu Tą drogą kieruje się jądro w swoim rozwoju osobniczym, żeby z jamy brzusznej gdzie leży poza otrzewną zstąpić do worka mosznowego. W drodze tej jądro pociąga za sobą jako osłonki wewnętrzną i zewnętrzną powięź ściany brzucha, powięź poprzeczną i powięź powierzchowną, a między nimi włókna mięśnia poprzecznego brzucha i skośnego wewnętrznego wytwarzające mięsień dźwigacz jądra. Wszystkie te osłonki otaczają nasieniowód wraz z naczyniami i nerwami i wytwarzają powrózek nasienny wypełniający kanał pachwinowy. U kobiet przez kanał pachwinowy przechodzi więzadło obłe macicy. Kanał pachwinowy kończy się z jednej strony otworem znajdującym się w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha –pierścieniem pachwinowym powierzchownym, z drugiej zaś znajdującym się w powięzi poprzecznej pierścieniem pachwinowym głębokim. Pierścień pachwinowy powierzchowny położony nieco bocznie i powyżej guzka łonowego utworzony przez włókna rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego –odnoga przyśrodkowa i boczna, od przodu odgraniczone przez włókna międzyodnogowe, czyli odnogę przednią, z tyłu przez więzadło zagięte tj. odnogę tylną. Pierścień pachwinowy głęboki leży mniej więcej w połowie długości więzadła pachwinowego ok. 2 cm powyżej tego więzadła, w powięzi poprzecznej brzucha. U niemowląt oba pierścienie leżą niemalże naprzeciw siebie i w miarę wzrostu dziecka się oddalają. Ściany kanału pachwinowego:

-         przednia utworzona przez rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego.

-         tylna składa się głównie z powięzi poprzecznej brzucha

-         górna utworzona przez dolne włókna mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha

-         dolna utworzona przez więzadło pachwinowe i przylegające włókna odnogi bocznej pierścienia powierzchownego

Ontogeneza:

Gruczoł płciowy męski w 7 –9 tygodniu życia płodowego przenika przez jamę brzucha wzdłuż tylnej strony wypustki otrzewnej, która się w tym czasie wytwarza. Wypustka ta wyrostek pochwowy otrzewnej, skierowana skośnie ku dołowi i przyśrodkowo, wypukla na swej drodze warstwy ściany brzucha i następnie sięga aż do moszny. W procesie zstępowania jądra wybitną rolę odgrywa jądrowód łączący jądro z okolicą pachwinową. Po przejściu przez kanał jądro zstępuje do moszny a jądrowód prawie całkowicie zanika. Jeszcze przed urodzeniem połączenie wyrostka pochwowego z jamą otrzewnej pozostaje zamknięte. Część jego leżąca w obrębie powrózka nasiennego zazwyczaj zanika pozostawiając łącznotkankowe pasemko. Zachowuje się tylko dno wytwarzając osłonkę surowiczą jądra. U kobiet pomimo nie zstępowania jajnika również wytwarza się wyrostek pochwowy otrzewnej, który zanika w 3 miesiącu życia płodowego, tylko czasami zostaje zachowany ( kanał Nucka).

Podział przepuklin:

-         przepukliny proste ( przyśrodkowe) – przebijają się najkrótszą drogą przez jamę brzucha, wpuklają się przez dół pachwinowy przyśrodkowy i uwypuklają przez skórę przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Worek przepuklinowy składa się z powięzi poprzecznej i otrzewnej. Przepukliny pachwinowe proste są nabyte w ciągu życia i występują przeważnie u dorosłych.

-         przepukliny pachwinowe boczne lub skośne- wpuklają się przez dół pachwinowy boczny , przebiegają przez całą długość kanału pachwinowego i występują pod skórę przez pierścień pachwinowy powierzchowny. Mogą być wrodzono ( częste u dzieci) i nabyte. Worek przepuklinowy składa się z otrzewnej lub jest utworzony przez nie zarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej.

Przepukliny u dzieci:

Etiologia:

Przemieszczenie trzew przez nie zarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej przebiegający wzdłuż kanału pachwinowego nosi nazwę przepukliny pachwinowej. Drożny wyrostek pochwowy otrzewnej stanowi wrota przepukliny. Jest to często spotykane zaburzenie, częstość jego występowania sięga 13 %. W przeważającej większości przepuklina występuje u chłopców. Na ogól stwierdza się ją wkrótce po urodzeniu, zwłaszcza u wcześniaków lub w okresie niemowlęcym, rzadziej później. Przepuklina może się pojawić po jednej stronie, najczęściej po prawej lub po obu stronach. Zależnie od stopnia zamknięcia wyrostka pochwowego powstaje przepuklina pachwinowa lub pachwinowo- mosznowa. Zawartość worka przepuklinowego stanowią bądź jelita, bądź wyrostek robaczkowy, czasem pętla jelita cienkiego z uchyłkiem Meckela ( przepuklina Littrego). Sieć u małych dzieci jest krótka, dlatego rzadko stanowi zawartość worka przepuklinowego. Nie zamknięty wyrostek pochwowy może być przyczyną zatrzymania zstępującego jądra.

Rozpoznanie:

Pierwsze objawy przepukliny pachwinowej można wykryć wkrótce po urodzeniu. Momentem sprzyjającym ujawnianiu się zmian są przeważnie infekcje dróg oddechowych lub utrzymujące się zaparcia. Wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne sprzyja powstawaniu wady. U najmłodszych dzieci objawem wskazującym na istnienie przepukliny jest kuliste wygórowanie tkanek miękkich w okolicy ujścia zewnętrznego kanału pachwinowego. U dzieci, które przekroczyły 1 rż. badanie przeprowadza się w pozycji stojącej Łatwiej wtedy wykryć dyskretny obrzęk tkanek miękkich oraz miękki, sprężysty guz zmieniający kształt. Z chwilą, gdy zawartość przepukliny cofa się do jamy brzusznej wyczuwa się rozstęp i poszerzenie na wysokości ujścia zewnętrznego kanału pachwinowego. Rozpoznajemy wówczas przepuklinę pachwinową wolną, czyli odprowadzalną. Jeżeli wygórowanie sprężynuje, nie zmienia kształtu i nie cofa się, a stan dziecka ulega pogorszeniu z objawami niedrożności przewodu pokarmowego rozpoznajemy przepuklinę pachwinową uwięźniętą.

Różnicowanie:

Przepukliny pachwinowe należy różnicować z:

-         wodniak powrózka nasiennego

-         ostro powstałym wodniakiem jądra u niemowląt

-         skrętem jądra

-         powiększeniem węzłów chłonnych

-         zmianami rozrostowymi łagodnymi i złośliwymi.

Leczenie:

Leczenie przepuklin jest operacyjne. Operację przepukliny wykonuje się w każdym wieku. Jedynie wyjątkowo można stwierdzić samoistne ustąpienie zmian. Zabieg operacyjny wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Cięcie skośne do 2 cm powyżej więzadła pachwinowego. Można napotkać żyłę nadbrzuszną powierzchowną i sromową zewnętrzną, które ewentualnie można podwiązać. Dociera się do rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, które się nacina. Przecięte brzegi chwyta się narzędziami. Odwarstwia się rozcięgno od leżącego głębiej powrózka nasiennego. Uwalnia się powrózek tak, aby można było przesunąć pod nim narzędzie. Odsuwa się lub przecina włókna mięśnia dźwigacza jądra. Worek przepuklinowy znajduje się zazwyczaj na przednio-przyśrodkowej powierzchni powrózka. Worek otwiera się prze użyciu noża uważając na ewentualną jego zawartość. Następnie oddziela się worek od otaczających tkanek i elementów powrózka nasiennego. Po odpreparowaniu zamyka się worek przepuklinowy. Gdy wrota przepukliny są duże korzystne jest zamknięcie worka szwem kapciuchowym. Gdy wrota są mniejsze wystarcza zwykły szew przez wszystkie warstwy. Tkankę worka przepuklinowego odcina się. U dziewczynek należy kikut worka podszyć do mięśnia skośnego wewnętrznego. Więzadło pachwinowe i włókna mięśnia skośnego wewnętrznego zamyka się szwami pojedyńczymi i wiąże po założeniu ich wszystkich. Następnie mięsień skośny zewnętrzny zamyka się szwem ciągłym. Zakłada się szwy pojedyńcze na tkankę podskórną. Skórę zamyka się cienkim szwem podskórnym. Po operacji u chłopców należy sprawdzić czy jądro jest w mosznie.

Przebieg pooperacyjny:

W przebiegu pooperacyjnym uwagę należy zwrócić na:

-         tętno i ciśnienie krwi

-         temperaturę ciała

-         odczyn zapalny wokół rany

-         perystaltykę jelit

-         diurezę

Przy nie powikłanym przebiegu pooperacyjnym dziecko może być zabrane do domu po jednej lub dwóch dobach.

Powikłania:

-         krwawienie

-         ropienie rany i tkanek wokół rany

-         uszkodzenie powrózka nasiennego

-         uszkodzenie jelit

-         nawrót przepukliny

-         niedrożności.

Uwięźnięcie przepukliny:

Jest to stan, kiedy jelita będące w worku przepuklinowym zostają w nim unieruchomione i nie mogą się cofnąć poza pierścień wewnętrzny do jamy brzusznej. Stan dziecka ulega gwałtownemu pogorszeniu. Brzuch jest wzdęty. Pojawiają się napadowe bóle, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca. W miejscu przepukliny występuje żywa bolesność, a niekiedy zaczerwienienie i zwiększone ucieplenie skóry. W warunkach szpitalnych, po podaniu dziecku środków uspokajających, należy spróbować ręcznego odprowadzenia uwięźniętej przepukliny. Jeżeli próba ta zawodzi wykonuje się operację. W trakcie operacji należy dokładnie obejrzeć okolicę szyi worka i sprawdzić stan jelit. Lepiej wykonać operację niż oczekiwać na moment uwięźnięcia przepukliny.