Załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów

z dn. 28 grudnia 2001 r. (poz. 18-17)

                                                                                                                                                                   Nr ewidencyjny PESEL

WNIOSEK

O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

1.    Wnioskodawca ..................................................................................................................................................................

               (imię i nazwisko, data urodzenia)

2.    Adres zamieszkania ..........................................................................................................................................................

3.    Nazwa i siedziba zarządcy domu ......................................................................................................................................

4.    Tytuł prawny do zajmowanego lokalu ...............................................................................................................................

a)      najem             

b)      podnajem             

c)       spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)             

d)      własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej             

e)      własność innego lokalu mieszkalnego             

f)        własność domu jednorodzinnego             

g)      własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal             

h)      inny tytuł prawny             

i)        bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego             

5.    Powierzchnia użytkowa lokalu ............................................................................................................................... w tym:

a)      łączna powierzchnia pokoi i kuchni *) ……………………………………………………………………………………………

b)      powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ………………………

6.    Liczba osób niepełnosprawnych:

a)      poruszających się na wózku …………………………………………………………………………………………………….

b)      innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju …………………………………………..

7.    Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie – a) jest b) brak. **)

8.    Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda – a) jest b) brak. **)

9.    Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak. **)

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ...........................................................................................................................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego .......................................................................................................................

                                                                                                                                                                                           ( według deklaracji )

12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***) ........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                                                                                                      ( według okazanych dokumentów )

Potwierdza zarządca domu

pkt. 2-5, 7-9, 12 ....................................................................................................................................................................

                                                                                                                                                       (podpis zarządcy)

...................................................                                                                                         ...................................................                                     

                    (podpis wnioskodawcy)                                                                                                                                                                                     (podpis przyjmującego)

*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej 0 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.

**) Niepotrzebne skreślić

***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek