Poglądy na leczenie i rehabilitację patologii łąkotkowej.pdf

WspóÆczesne poglådy na leczenie i rehabilitacjæ

stawów kolanowych z patologiå Æåkotkowå

Treatment and rehabilitation

of the knee with meniscus lesions

Artur Dziak

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji

II WydziaÆu Lekarskiego AM w Warszawie

Streszczenie

£ækotki stawu kolanowego czÆowieka osiågnæÆy naj-

wyºszy stopieñ zróºnicowania, ståd ich rola i przy-

datno¥ì dla przeºycia i funkcji kolana jest nie do

przecenienia. Powoduje to, ºe mimo postæpów w le-

czeniu uszkodzeñ Æåkotek nadal dyskutowane så op-

tymalne sposoby postæpowania i wprowadzane no-

we techniki. Istnieje wiele rodzajów uszkodzeñ Æå-

kotek i nie zawsze wystæpujå wskazania do leczenia

operacyjnego, które uzaleºnia siæ zresztå od wielu

czynników wspóÆistniejåcych, jak wiek i zawód pa-

cjenta, tryb ºycia oraz wspóÆistniejåce patologie sta-

wu. Naturalnie, na samoistne wygojenia moºna li-

czyì jedynie w przypadkach uszkodzeñ niewielkich

i umiejscowionych peryferyjnie, w strefie ukrwionej,

przytorebkowej. Poniewaº wiækszo¥ì uszkodzeñ

umiejscowionych jest w strefach pozbawionych

ukrwienia, korzy¥ci z leczenia nieoperacyjnego så

jedynie przej¥ciowe. Z zabiegiem operacyjnym

zwlekaì zbyt dÆugo nie naleºy z powodu trwaÆego

uszkodzenia chrzåstki stawowej. Chociaº czæ¥ciowa

meniscektomia jest postæpowaniem z wyboru to jed-

nak zawsze istnieje ryzyko uszkodzeñ wtórnych,

z powodu wcze¥niejszego istnienia mikrouszkodzeñ

niewidocznych goÆym okiem.

Celem pooperacyjnej rehabilitacji po zabiegach art-

roskopowych (najbardziej wskazanych) jest odzys-

kanie peÆnej funkcji stawu oraz zapobiegniæcie po-

nownym uszkodzeniom, a nie tylko eliminowanie

dyskomfortu czy dolegliwo¥ci bólowych. Chociaº

staw pozbawiony Æåkotki moºe dobrze i dÆugo funk-

cjonowaì to jednakºe doznaje postæpujåcego zespo-

Æu przedwczesnego zuºycia, z powodu braku wy-

starczajåcej ochrony chrzåstki stawowej. Ståd istnie-

je tendencja do ulepszania starych i wprowadzania

coraz to nowych technik, czego przykÆadem jest sto-

sowanie alloprzeszczepów i próby wszczepiania Ææ-

kotek syntetycznych. [Acta Clinica 2001 1:193-198]

Summary

The menisci have reached their highest level of deve-

lopment in man and their function is essential to the

function of the knee. It must be remembered that se-

veral intraarticular pathological conditions can pres-

ent clinically with the same signs and symptoms as

a torn meniscus (so called meniscal mimes).

It is generally agreed that the presence of meniscal

pathology is not necessarily an indication to the re-

moval of the meniscus so one should be more selecti-

ve in treatment and consider whether or not surgery

would be more helpful or harmful in that particular

situation. Naturally, this statement does not apply to

the young athlete or other individuals whose daily ac-

tivities require vigorous use of the knee. In clinical

practice tears of the meniscus behave somewhat simi-

larly since minor and peripheral tears do heal sponta-

neously but some persists and cause symptoms. Since

most tears occur in areas where healing cannot be ex-

pected benefit from nonsurgical treatment is tempora-

ry only. Surgery should not be delayed since articular

surface may be permanently damaged. Partial menis-

cectomy is advocated as a treatment of choice whene-

ver possible but untorn part exhibits significant micro-

scopic degenerative changes possibly predisposing it to

subsequent tears if left unexcised.

The goals of postoperative rehabilitation following

arthroscopic meniscal surgery should mainly trans-

late into functional improvement. It means that the

aim of the rehabilitation is not only to resolve symp-

toms but to restore full function and prevent further

injury. Although postoperative rehabilitation gener-

ally follows a progressive phase approach it does not

appear to be a standard as it was before. Although

the knee may function well without the meniscus

often for the rest of patients life but late degenerati-

ve changes within the joint does occur since the lack

of the protection of the articular cartilage. Therefore

propagation nowdays of the techniques including

using allografts and synthetic meniscus. [Acta Cli-

nica 2001 1:193-198]

Key words : meniscus, meniscectomy, postoperative

rehabilitation

SÆowa kluczowe : Æåkotka, meniscektomia, rehabili-

tacja po meniscektomiach

Tom 1, Numer 3 193

Acta Clinica

Wprowadzenie

nie kolana. On teº byÆ autorem techniki

ræcznego odblokowywania kolana po prze-

mieszczeniach Æåkotek. Autorami metody

leczenia operacyjnego byli Robert Jones,

Reginald Watson Jones i Ian Smille.

£åkotki zbudowane så gÆównie z kola-

genu typu I. Duºå odporno¥ì na nacisk

i rozciåganie zawdziæczajå charakterystycz-

nemu uÆoºeniu wiåzek warstwy gÆæbokiej

i warstwy powierzchownej, wzmacniajåce-

mu integralno¥ì poszczególnych skÆado-

wych. SiÆy napiæcia powstajåce pod wpÆy-

wem zmieniajåcych siæ obciåºeñ prawdopo-

dobnie okre¥lajå ich funkcjæ i uszkodzenia.

Ukrwienie Æåkotek czÆowieka z okoÆoÆå-

kotkowego splotu kapilarnego ograniczone

jest jedynie do 10%-25% obwodu Æåkotka

boczna i 10%-30% Æåkotka przy¥rodkowa.

Powoduje to, ºe szanse wygojenia majå ro-

£åkotki stawu kolanowego osiågnæÆy

najwyºszy poziom rozwoju u czÆowieka,

z racji tego, ºe muszå kompensowaì in-

kongruencjæ powierzchni stawowych ko¥ci

udowej i piszczelowej. Ich udziaÆ w rota-

cyjnej stabilizacji kolana jest nie do przece-

nienia i wszystko wskazuje na to, ºe dziæki

nim dochodzi do gÆadkiej transmisji ruchu

czysto zawiasowego na po¥lizgowy i rota-

cyjny w czasie przechodzenia kolana z po-

zycji zgiæcia do ustawienia w wypro¥cie.

ZasÆugå Æåkotek jest teº stabilizacja stawu

we wszystkich pÆaszczyznach i wygaszanie

siÆ ¥cinajåcych.

Na patologiæ Æåkotek zwróciÆ uwagæ ja-

ko pierwszy William Hey, w roku 1803,

klasyfikujåc jå jako wewnætrzne zaburze-

Ryc. 1. Klasyfikacja strefowa w uszkodzeniach Æåkotek (wg Warrena, Hanley'a i Bacha)

194 Wrzesieñ 2001

Leczenie i rehabilitacja stawów kolanowych

zerwania umiejscowione w obwodowej 1/3

(strefy 0 1) w stabilnym kolanie.

Do wiækszo¥ci uszkodzeñ Æåkotek do-

chodzi z urazów po¥rednich, w wyniku za-

dziaÆania siÆ ¥ciskajåcych i ¥cinajåcych na

ugiæte kolano. Wyróºnia siæ 4 gÆówne wzo-

ry uszkodzeñ: podÆuºne, sko¥ne radialne

i horyzontalne peÆnej grubo¥ci, czæ¥cio-

we, wzglædnie kombinacje wymienionych.

Pomocny w kwalifikacji uszkodzeñ jest sys-

tem stref, w którym strefy radialne to A,

BiCdlaÆækotki przy¥rodkowej, D,

E i F dla Æækotki bocznej. Strefy okræºne to:

0 poÆåczenie Æåkotka bÆona maziowa,

1 1/3 zewnætrzna, 2 1/3 ¥rodkowa

i 3 1/3 wewnætrzna (ryc. 1) (2, 12, 13, 14,

18, 20, 22, 25).

jest o wiele wiæksza niº u osób dorosÆych,

a co za tym idzie wiæksze så zdolno¥ci re-

generacyjne (tzw. duºy potencjaÆ napraw-

czy). W przypadku decyzji leczenia zacho-

wawczego wyja¥niaì naleºy cierpliwie,

szczególnie mÆodym sportowcom i ich

opiekunom, ºe leczenie to nie oznacza za-

niechania leczenia. Naturalnie, pacjenci ci

potrzebujå tej samej, rzetelnej, specjalis-

tycznej rehabilitacji. Je¥li uszkodzona Æå-

kotka nie kwalifikuje siæ do leczenia zacho-

wawczego logicznym nastæpstwem jest

ustalenie, czy uszkodzenie to moºna na-

prawiì, wzglædnie jakå technikå moºna

zmniejszyì nastæpcze szkody.

Gromadzone latami spostrzeºenia kli-

niczne, jak teº pogÆæbiona wiedza odno¥nie

do budowy, morfologii i funkcji Æåkotek dla

statyki i motoryki kolana spowodowaÆy, ºe

zaczæto odchodziì od rutynowego, totalne-

go wycinania uszkodzonych Æåkotek na

rzecz leczenia bardziej wywaºonego me-

niscektomie czæ¥ciowe i szwy Æåkotek. Na-

turalnie, do caÆkowitego przeÆomu doszÆo

dopiero po rozpropagowaniu artroskopii

kolana i technik artroskopowych. W tym

miejscu naleºy zaznaczyì, ºe w tym mo-

mencie doszÆo do konfliktów z towarzy-

stwami ubezpieczeniowymi, które stwier-

dziÆy, ºe nowoczesne leczenie Æåkotek trwa

dÆuºej niº poprzednio stosowane ich total-

ne wycinanie, po którym pacjenta szybko

kierowano do pracy, czy zezwalano na

kontynuacjæ sportu; w przypadku utrzymy-

wania siæ dolegliwo¥ci i dysfunkcji stawu

najczæ¥ciej stosowano dÆugoterminowe

unieruchomienie lub ograniczenie funkcji

koñczyny. Naturalnie, wyniki tego typu ro-

dzaju postæpowania byÆy opÆakane, gdyº

dochodziÆo do niedoºywienia chrzåstki sta-

wowej, a co za tym idzie przyspieszonego

zuºycia stawu (chondropatii). Jakby to byÆo

maÆo, z momentem podejmowania rehabi-

litacji (po zakoñczeniu unieruchomienia

kolana), znakomita wiækszo¥ì programu

nakierowana byÆa na odwracanie nastæpstw

Cele leczenia

Naczelnym celem leczenia jest uwol-

nienie od bólu i dysfunkcji oszczædzajåc

moºliwie najwiækszå cze¥ì Æåkotki. Uzyskaì

to moºna dziæki prawidÆowej diagnozie

i wÆa¥ciwemu doborowi sposobu leczenia.

W tym miejscu zaznaczyì naleºy, ºe istnie-

je wiele stanów chorobowych okre¥lanych

mianem mimów Æåkotki, do których zali-

cza siæ chondromalacjæ rzepki, uszkodze-

nia ACL, zÆamania chrzæstno-kostne, ze-

spoÆy usidlenia bÆony maziowej i faÆdy ma-

ziówkowe, chondrokalcinozæ i uszkodzenia

¥ciægna miæ¥nia podkolanowego.

Wbrew tradycyjnym poglådom nie

wszystkie Æåkotki wymagajå leczenia opera-

cyjnego (szczególnie w wieku podeszÆym).

Zachowawczo (co najmniej wstæpnie) le-

czyì moºna:

uszkodzenia bezobjawowe, przerwa-

nia poniºej 1 cm dÆugo¥ci, umiejscowione

w strefie zewnætrznej (0 i 1) o duºej ten-

dencji do autowygojenia, rozerwania czæ-

¥ciowej grubo¥ci, krótkie rozerwania radial-

ne oraz uszkodzenia u pacjentów mÆodych.

W tym ostatnim przypadku penetracja na-

czyñ krwiono¥nych w niedojrzaÆej Æåkotce

Tom 1, Numer 3 195

Acta Clinica

leczenia a nie na polepszaniu funkcji cho-

rego kolana. òwiczenia wzmacniajåce

ograniczaÆy siæ do miæ¥nia czworogÆowego

uda i prostowania nogi. Nic teº dziwnego,

ºe jedynym efektem tych ìwiczeñ, byÆo naj-

czæ¥ciej szkodliwe przeciåºanie stawu kola-

nowego, a tym samym zaburzenie gojenia

uszkodzonych struktur, ból i okre¥lona dys-

funkcja stawu rzepkowo-udowego. Co wiæ-

cej, nie uwzglædniano ìwiczeñ propriocep-

cji i zwinno¥ci, bez których nie ma powro-

tu do czynno¥ci zawodowych i sportu. Pa-

cjentów nie informowano teº, ºe ìwiczenia

muszå byì dÆugoterminowe. Maksymalne

skracanie fazy doleczania oraz przerywanie

dopiero co rozpoczætego programu rehabi-

litacji powodowaÆo tracenie wyników lecze-

nia. Tak czas lekarzy, jak i czas pacjenta

byÆ tracony.

Narastajåca fala bólów i dysfunkcji ko-

lana spowodowaÆa, ºe zaczæto szukaì czyn-

ników etiologicznych i po pewnym czasie

poÆåczono przedwczesne wystæpowanie

zmian zwyrodnieniowych z utratå Æåkotek,

a tym samym brakiem ochronnego mecha-

nizmu chrzåstki stawowej. Naturalnie, pro-

wadzone na duºych grupach pacjentów ob-

serwacje pozwoliÆy na wykrycie duºej licz-

by patologii towarzyszåcych uszkodzeniom

Æåkotek, które wcze¥niej byÆy caÆkowicie

przeoczone (np. uszkodzenia ACL). Izolo-

wane uszkodzenia struktur ¥ród-i okoÆosta-

wowych kolana zdarzajå siæ rzadko. Naj-

czæ¥ciej mamy do czynienia z uszkodzenia-

mi zÆoºonymi, w których na czoÆo wybija

siæ destabilizacja stawu (niewydolno¥ì

ACL) lub róºnie zaawansowana degradacja

chrzåstki stawowej. Naleºy teº zaznaczyì,

ºe nierzadko kolana dotkniæte patologiå Æå-

kotkowå i patologiami wspóÆistniejåcymi

wykazujå odchylenia osi anatomicznej sta-

wu. Do uszkodzeñ Æåkotki predysponuje

najbardziej wrodzony zespóÆ wiotko¥ci sta-

wowej wraz z niewydolno¥ciå miæ¥nia

czworogÆowego uda. Najczæ¥ciej uszkodze-

nia dotyczå tylnego rogu Æåkotki przy¥rod-

kowej, która zresztå ulega uszkodzeniom

znacznie czæ¥ciej niº boczna (7:1).

Postæpy ortopedii, tak szczególnie za-

znaczone na przestrzeni ostatnich lat

w dziedzinie patologii kolana spowodowa-

Æy, ºe zaczæto stosowaì zmodyfikowane

i specjalistyczne techniki rehabilitacji. Po-

czåtkowo, nadal jednak brakowaÆo rzetel-

nych podstaw biomechanicznych rehabili-

tacji i nadal dominowaÆa rehabilitacja uni-

wersalna podzielona na fazy, które raczej

uzaleºnione byÆy od czasu upÆywajåcego od

operacji, a nie od przebiegu zdrowienia

tkanek ¥ród- i okoÆostawowych. Do wy-

raªnego przeÆomu doszÆo dopiero po zapo-

ºyczeniu programów rehabilitacji po re-

konstrukcjach LCA u sportowców (3, 13,

21, 22, 26, 28).

Okres rehabilitacji po uszkodzeniu Æå-

kotki moºe byì róºnie dÆugi i wynosiì od

tygodni do wielu miesiæcy, zaleºnie od ro-

dzaju uszkodzenia, sposobu leczenia i mo-

tywacji pacjenta. Fazy wspóÆcze¥nie obo-

wiåzujåcej doktryny leczenia stanowiå co¥

na ksztaÆt rusztowania dla specjalistycz-

nych technik rehabilitacyjnych, zaleºnie od

indywidualnych potrzeb pacjenta. Naleºy

wyraªnie zaznaczyì, ºe obowiåzujåca jesz-

cze do niedawna zasada nie ma sukcesu

bez bólu nie znajduje obecnie zastosowa-

nia. Rehabilitacja moºe byì skuteczna jedy-

nie wówczas, gdy ograniczy siæ ból i obrzæk

pooperacyjny do poziomu zezwalajåcego

na bezbolesne, skoordynowane ruchy bez

wzorów substytucyjnych (niewÆa¥ciwe

i nieskuteczne wzory ìwiczeñ, które

opóªniajå zdrowienie a nawet mogå dopro-

wadziì do ponownych uszkodzeñ). Na wy-

niki rehabilitacji pacjentów, szczególnie pa-

cjentów mÆodych i rekrutujåcych siæ ze ¥ro-

dowisk sportowych wpÆywa wiele zmien-

nych. Dlatego teº, rzetelne programy dole-

czania po urazach muszå byì oparte na do-

kÆadnej diagnozie i wyraªnym zdefiniowa-

niu rozlegÆo¥ci patologii pierwotnej i wtór-

nej. Truizmem jest powtarzaì, ºe kaºdy

196 Wrzesieñ 2001

Leczenie i rehabilitacja stawów kolanowych

pacjent musi mieì program rehabilitacji

skrojony do indywidualnych potrzeb,

uczciwie nakre¥lone cele i optymalne

moºliwo¥ci osiågniæcia tych celów. Szcze-

gólnie w odniesieniu do sportowców nie

wolno ich utrzymywaì w ¥wiecie uÆudy

i obiecywaì zbyt wiele np. przedwczesny

powrót na boisko itp. Najlepiej, je¥li siæ

przedstawi pacjentowi cele poszczególnych

faz programu rehabilitacyjnego i wyja¥ni,

ºe przechodzenia z etapu na etap nie jest

funkcjå samego czasu lecz uzaleºnione teº

caÆkowicie od objawów obiektywnych, które

så w wielkiej mierze pochodnå zaangaºo-

wania samego pacjenta w proces dolecza-

nia. Jest rzeczå oczywistå, ºe mådra i rze-

telna, specjalistyczna rehabilitacja moºe nie

tylko utrwaliì wyniki operacji, ale nawet je

polepszyì a nawet uratowaì. Tak siæ jed-

nak zdarza tylko wówczas, gdy rehabilita-

cja oparta jest na podstawach naukowych

i prowadzona przez autentycznych znaw-

ców problemu, ¥ci¥le wspóÆpracujåcych

z ortopedami (1, 2, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 15,

16, 19, 24, 27).

Rehabilitacja chorego kolana jest, nie-

stety, nadal jeszcze przeraªliwie uboga

w nazbyt wielu placówkach lecznictwa

w Polsce. Najczæ¥ciej jest prowadzona wg

tradycyjnej rutyny, bez uwzglædniania po-

trzeb poszczególnych patologii oraz stoso-

wanego leczenia ortopedycznego. Przyznaì

naleºy, ºe na taki stan rzeczy zÆoºyÆy siæ

takºe wieloletnie dziaÆania ortopedii, która

nazbyt dÆugo nie przydawaÆa Æåkotkom na-

leºnego znaczenia dla funkcji kolana i do-

puszczaÆa nazbyt dowolne techniki lecze-

nia. Prawdæ mówiåc, do przeÆomu doszÆo

dopiero na przestrzeni ostatniego dwudzie-

stolecia i to gÆównie w o¥rodkach klinicz-

nych, zatrudniajåcych znawców problema-

tyki kolana oraz dysponujåcych nowoczes-

nymi technikami diagnostycznymi i tera-

peutycznymi.

£åkotki nie dziaÆajå w izolacji i chociaº

ich wkÆad w dynamicznå stabilizacjæ stawu

nie jest do koñca poznany, to jednak nie

moºna go niedoceniaì. Wzmocnienie

miæ¥ni nie zawsze równoznaczne jest z po-

lepszeniem szybko¥ci, zakresu i jako¥ci

skurczów miæ¥niowych potrzebnych do dy-

namicznej stabilizacji stawu kolanowego.

Aby przywróciì naleºnå funkcjæ stawu

i uniknåì nawrotu uszkodzenia trzeba

w procesie rehabilitacji przywróciì zarówno

elastyczno¥ì tkanek miækkich, jak teº po-

prawiì propriocepcjæ nerwowo-miæ¥niowå

i koordynacjæ ruchów caÆej koñczyny (rogi

Æåkotek napinajåce siæ w krañcowych za-

kresach naleºnej amplitudy ruchów stawu

zawierajå najwiæcej elementów neurolo-

gicznych!). Jaka siÆa potrzebna jest do

uszkodzenia Æåkotki tego nie wiadomo.

Poniewaº w procesie rehabilitacji w græ

wchodzå znaczne siÆy chodzi o to, by nigdy

nie przekroczyì bariery bezpieczeñstwa.

Niezadowalajåce odlegÆe wyniki lecze-

nia u nazbyt wielu pacjentów spowodowaÆy

poszukiwania nowych rozwiåzañ terapeu-

tycznych. Próby przeszczepiania Æåkotek

siægajå roku 1984, za¥ do pierwszego prze-

szczepu Æåkotki liofolizowanej dochodzi

w roku 1987.

Jakkolwiek przeszczepienie Æåkotek ot-

wiera nowe horyzonty w leczeniu dysfunk-

cji kolana, szczególnie u osób mÆodych,

w nastæpstwie urazów, to sprawa wcale nie

jest taka prosta, jak siæ wydaje. (4, 9, 17,

23). Nasze skromne do¥wiadczenie w tej

dziedzinie (wyniki wczesne) i szersze omó-

wienie tego interesujåcego problemu prze-

stawia zamieszczona dalej praca R. ÿmi-

gielskiego, R. ÿwierczyñskiego i G. Adam-

czyka.

Pi¥miennictwo

1. Allen P., Denham R., Swan A.: late degenerative

changes after meniscectomy: factors affecting the

knee after operation, J. Bone Joint Surg (Br) 1984,

66:666 671

Tom 1, Numer 3 197

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: