LEKI ANTYARYTMICZNE I LECZENIE ZABURZEŃ RYTMU SERCA
Zaburzenia rytmu serca, czyli arytmie dzielimy na:
- arytmie komorowe
- arytmie nadkomorowe
Wśród nadkomorowych zaburzeń rytmu wyróżniamy:
- Migotanie przedsionków ( AF- atrial fibrillation)
- Migotanie przedsionków w zespole tachykardia-bradykardia
- Trzepotanie przedsionków (AFL- atrial flatler)
- Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy z łącza (AFNRT)
- Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy przewodzony dodatkową drogą AV
- Częstoskurcz przedsionkowy wieloogniskowy
- Częstoskurcz przedsionkowy z blokiem przedsionkowo-komorowym
- Częstoskurcz zatokowy
- Przedwczesne pobudzenie nadkomorowe
- Najczęściej stwierdzaną arytmią nadkomorową jest migotanie przedsionków
Wśród arytmii komorowych wyróżniamy
- 1. Pojedyncze lub gromadne PCV
- 2. Skurcze dodatkowe komorowe (PCV) pochodzące z jednego lub różnych ognisk
- 3. Pary i salwy skurczów dodatkowych
- 4. Skurcze dodatkowe R/T
- 5. Częstoskurcz komorowy nieutrwalony nsVT i utrwalony sVT
- 6. Trzepotanie i migotanie komory (UF i VF)
Zaburzenia rytmu serca występują w przebiegu różnych chorób układu sercowo-naczyniowego:
- choroby wieńcowej
- kardiomiopatii
- nadciśnienia tętniczego
- wad serca
- niewydolności krążenia
- zapalenia mięśnia sercowego
Zaburzenia rytmu serca mogą towarzyszyć chorobom w obrębie innych narządów i układów:
- nadczynności tarczycy
- niedokrwistości
- infekcji
- choroby zapalnej w obrębie jamy brzusznej
- zaburzenia elektrolitowe
- leki sympatykomimetyczne
- hipoksja, hipotermia
- używki: kofeina, nikotyna, alkohol
- stres psychiczny
Prognostyczny podział komorowych zaburzeń rytmu serca
ŁAGODNE
Holter: przedwczesne pobudzenie komorowe (PVC), mogą być pary i nieutrwalony częstoskurcz komorowy
(nsVT)
Choroba organiczna: brak lub minimalna
Ryzyko zgonu: minimalne
POTENCJALNIE ZŁOŚLIWE
Holter: przedwczesne pobudzenie komorowe (PVC), pary , nieutrwalony częstoskurcz komorowy (nsVT)
Choroba organiczna: obecna-różnego stopnia
Ryzyko zgonu: umiarkowane
ZŁOŚLIWE
Kliniczne: utrwalony częstoskurcz komorowy (sVT) lub migotanie komór (VF)
Choroba organiczna: zwykle poważna
Ryzyko zgonu: poważne
Podział leków przeciwarytmicznych wg Vaughan-Williamsa
Decydując się u chorego na zastosowanie leku przeciwarytmicznego należy wybrać lek
zapewniający najwyższą:
- skuteczność
- bezpieczeństwo
- tolerancję
Jednym ze wskaźników skuteczności leku przeciwarytmicznego jest zmniejszenie liczby PVC w kontrolnej 24-godzinnej rejestracji EKG metodą Holtera Porównawcza cecha skuteczności leków przeciwarytmicznych- holterowska ocena zdolności tłumienia przedwczesnych pobudzeń komorowych
Badanie CATS opublikowane w roku 1989 wykazało, że flekainid i enkainid (leki silnie tłumiące PVC) zastosowane u chorych po zawale serca w porównaniu z placebo zwiększały ryzyko zgonu Program CATS zmienił dość zasadniczo wskazania do stosowania antyarytmików
Wielokrotnie zastanawiano się dlaczego leki przeciwarytmiczne skuteczne w terapii PVC mogą
zwiększać zagrożenie pacjenta?
Odpowiedź: Leki te nie eliminują substratu arytmii a jedynie modyfikują go poprzez wpływ na refrakcję,
przewodzenie lub mechanizmy wyzwalające
Substrat arytmii jest niestabilny może być modyfikowany przez zaburzenia jonowe, autonomiczne,
niedokrwienne i inne. Stąd lek antyarytmiczny może wykazywać zarówno działanie
przeciwarytmiczne jak i proarytmiczne
Obecnie wydaje się ,że najlepszymi lekami w leczeniu komorowych zaburzeń rytmu serca są leki
klasy III
AMIODARON
Wykazuje złożone działanie elektrofizjologiczne:
- wpływa na kanał sodowy, potasowy i wapniowy (efekt klasy I, III i IV)
- Jest niekompetytywnym blokerem alfa i beta receptorów adrenergicznych (efekt klasy II)
- Amiodaron stosowany dożylnie w trybie ostrym powoduje odmienne następstwa
elektrofizjologiczne, nie podawany przewlekle
- Wpływ amiodaronu podanego dożylnie i w przewlekłej terapii doustnej na właściwości
elektrofizjologiczne serca
Farmakologia amiodaronu jest skomplikowana:
- okres półtrwania wynosi 30 dni
- stan równowagi ustala się po około 3 m
- działanie antyarytmiczne utrzymuje się do 150 dni po jego odstawieniu
- Nie istnieje optymalny schemat wysycenia i ustalenia dawki podtrzymującej
AMIODARON (CORDARONE, OPACORDEN, SEDACORN)
tabl. á 0,2 g. amp. á 0,15 g/3 ml
Dawkowanie:
Doustnie: pierwszy tydzień 3· dziennie 200-400 mg
drugi tydzień 2 · dziennie 200 mg
a następnie dawki podtrzymujące:
400 mg/ dobę
200 mg/ dobę
200 mg co drugi dzień
200 mg przez 5 dni w tygodniu;
2 dni przerwy
100 mg/ dobę
Dożylnie:
150- 300 mg we wlewie kroplowym max co 6 godzin 300 mg 2-3 · dziennie
W badaniu CAMIAT proarytmię stwierdzono u :
- 0,3% leczonych amiodaronem
- 3% otrzymujących placebo
- Amiodaron cechuje się niskim ryzykiem proarytmii
- Amiodaron nie powoduje upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego (nie wykazuje ujemnego działania inotropowego)
Objawy niepożądane:
- niedoczynność tarczycy 5-8 %
- nadczynność tarczycy 1,5- 2%
- śródmiąższowe zapalenie płuc
- zwłóknienie płuc 1-5 %
- depozyty rogówkowe -prawie u wszystkich chorych leczonych przewlekle dolegliwości z przewodu pokarmowego 25%,nudności , wymioty, zaparcia, brak łaknienia
- nadwrażliwość skóry na słońce
- wysypki, niebieskie zabarwienie skóry
- uszkodzenie wątroby
- objawy ze strony OUN- 20-60%, neuropatia obwodowa, bóle głowy, drżenia, omamy, osłabienie siły mięśniowej ,zaburzenia koordynacji ruchowej
- odsetek odstawień leku z powodu objawów niepożądanych dość wysoki:
- po roku leczenia 31 %
- po 2 latach leczenia 41 %
Przeciwwskazania:
- bradykardia zatokowa, bloki przedsionkowo-komorowe
- niedociśnienie, wstrząs
- zaburzenia czynności tarczycy (amiodaron ma budowę podobną do tyroksyny)
- uczulenie na jod
- dysfunkcja wątroby
SOTALOL
Biosotal 40 (Sanofi-Synthelabo) tabl.á 0,04
Biosotal 80 (Sanofi-Synthelabo) tabl.á 0,08
Biosotal 160 (Sanofi-Synthelabo) tabl.á 0,16
Darob (Knoll) tabl. á 0,08 i 0,16
Gilucor mite (Soluay Pharmaceuticals) tabl.á 0,08
Sotahexal (Hexal A6) inj á 0,04 g/4 ml iv tabl. á 0,08 i o,16
Sotalex (Bristol-Myers Squibb) amp. á 0,04 g/4 ml iv
Doustnie: 80-480 mg/dobę
dawka min 2 · 40 mg, dawka przeciętna 2 · 80 mg; dawka wysoka 2 · 160 mg;
dawka max 3 · 160 mg
40-60 mg w ciągu 2-3 minut (można dawkę powtórzyć po 10 minutach)
Sotalol wykazuje działanie beta-adrenolityczne przy dawce 25 mg/dobę.
Efekt klasy III ujawnia się od dawki 160 mg/dobę
Sotalol posiada korzystne właściwości farmakokinetyczne:
- 100% biodostępności
- Brak metabolizmu wątrobowego i efektu przejścia przez wątrobę
- Okres półtrwania dość długi T1/2 7-12 h
- Maksymalne stężenie w surowicy 2-3 h
- 75% leku wydal się przez nerki
- Stan równowagi ustala się po 2-3 dniach ( można już ocenić skuteczność)
W dużym zestawieniu 1228 chorych leczonych sotalolem proarytmię stwierdzono w 4,3 %
przypadkach. Najczęściej narażeni są chorzy z wydłużonym QT( powyżej 500 ms) i hipokaliemią
Objawy niepożądane
- bradykardia, hipotonia
- duszność, drgawki
- osłabienie siły mięśniowej
- wysychanie błony śluzowej, zapalenie spojówek
- zawroty, bóle głowy
- zaburzenia potencji
LEKI ANTYARYTMICZNE GRUPY I A
CHINIDYNA
- stabilizuje błony komórkowe
- działa hamująco na kanał sodowy i potasowy
- blokuje receptory á-adrenergiczne w sercu i na obwodzie
- hamuje receptory muskarynowe (działanie wagolityczne)
- ma silne działanie proarytmiczne
Działania niepożądane
- zaburzenia wzroku i słuchu
- bóle i zawroty głowy
- spadek ciśnienia tętniczego krwi
- niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia
- alergiczne reakcje skórne
- toczeń rumieniowaty
- zapalenie wątroby
- nudności, biegunki ( trudne do opanowania, prowadzące do zaburzeń elektrolitowych)
Preparat :
Chinidinum sulfuricum (Polfa Warszawa) draż. á 0,2
Kinidin Durulees (Astra Zencear) tabl. á 0,2
Stosuje się tylko doustnie
Dawka próbna 200 mg ( wyklucza nadwrażliwość)
Po 1-2 h 400 mg (uzyskanie stężenia terepeutycznego)
Następnie 200 mg co 6 h lub 400 mg co 8 h
Chinidyna wchodzi w interakcje z 6N- zwiększa stężenie digoksyny o 100 - 300%
PROKAINAMID
Jest to amid prokainy- pochodnej leku znieczulającego miejscowo
Właściwości farmakologiczne:
- okres półtrwania T1/2 3-5 h
- czas stężenia max t max 1-2 h
- wiąże się z białkami osocza 15%
- Stężenie terapeutyczne 4-8 µg/ml
- metabolizowany w wątrobie do czynnego N-acetylo-prokainoamidu, który ma właściwości przeciwarytmiczne leków klasy III
- wydalany przez nerki w stanie niezmienionym oraz w postaci czynnych metabolitów w równych częściach
- Metabolizm prokainamidu jest uwarunkowany genetycznie
- acetylatorzy szybcy
- acetylatorzy powolni (indukowany toczeń rumieniowaty u 20% przewlekle leczonych)
Preparaty:
Procainamid (Polfa) tabl.á 0,25 g; amp. 0,5 g/5 ml
Doustne: początkowe 0,5-1,0 g, następnie co 4-5 h 0,25-0,5 maksymalnie 3g/ dobę
im. 0,5-1,0 g co 4-6 h
iv. 0,1g co 5 min lub w wlewie kroplowym do przerwania zaburzeń rytmu serca maksymalnie 1,0 g/ dobę. Podanie domięśniowe nie ma przewagi nad doustną formą leczenia
- działanie proarytmicznie
- nudności, wymioty,bóle brzucha,biegunka
- OUN: zawroty głowy, depresja,psychozy,urojenia
- układ krwiotwórczy: zaburzenia najczęściej w ciągu 3 pierwszych miesięcy (kontrola morfologii co 2 tygodnie) neutropenia, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia
- zmiany dermatologiczne: osutki plamisto-grudkowate, pokrzywka, zaczerwienienie skóry, świąd
- obrzęk naczynioruchowy
DISOPIRAMID
- działa podobnie do chinidyny i prokainoamidu
- ma silne działanie działanie inotropowe- ujemne
- działa proarytmicznie
Właściwości farmakokinetyczne
- wchłania się w 80-90% z przewodu pokarmowego
- dostępność biologiczna 85-95% (efekt pierwszego pasażu przez wątrobę)
- czas stężenia maksymalnego tmax 0,5-3,0 h
- okres półtrwania u zdrowych 5-7 h
- 20%-40% leku wydalane jest przez nereki pozostała część metabolizowana w wątrobie do
N-dezalkylodizepinamidu, który ma połowę aktywności leku macierzystego
- dizepinamid i jego N dezalkilowe pochodne występują w postaci dwóch izomerów optycznych S(+) i D(-)
- Kinetyka i działanie obu izomerów są różne
- S(+) dizepinamid odpowiedzialny jest za działanie antyarytmiczne zwłaszcza przedsionkowe
DISOCOR,PALPITIN, RYTHMODAN, RYTMILEN
caps i tabl.á 0,1 g, amp. 0,1/10 ml
Doustnie (p.o) - dawka uderzeniowa 300 mg, a następnie 100-200 mg co 6-8 h u osób z
niewydolnością krążenia 100 mg co 8h
Dożylnie iv - 50-200 mg w ciągu godziny
Działanie niepożądane
- cholinolityczne
- suchość w ustach, zatrzymanie moczu, nieostre widzenie
- krążeniowe zależne od dawki
- hipotonia, niewydolność krążenia
- krążeniowe mało zależne od dawki
- arytmie komorowe:pobudzenia dodatkowe częstoskurcz komorowy i nadkomorowy
- torsades de pointes
...
bobson4