NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE – OPIOIDY.doc

NARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE – OPIOIDY

Ból- to subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Należy podkreślić, że ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. Receptorami bólowymi są nocyceptory.

Odczucie bólu wyzwala również każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu.

Bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego) i wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory nadnerczy). Ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego.

Ból jest objawem towarzyszącym wielu chorobom ostrym i przewlekłym, sygnalizuje uszkodzenie tkanek, a jego umiejscowienie i nasilenie pozwala określić miejsce, rodzaj i rozległość stanu chorobowego (uszkodzenia)

Dlatego uczucie bólu jest sprzymierzeńcem, troszczącym się o nasz zdrowie.

Prosty przykład:

Chwytasz za garnek z gotującą wodą. Nic nie czujesz. Cudownie! Nie boli! Ale za chwilę stwierdzisz, że na dłoni pojawia się oparzenie. "Dlaczego nikt mi nie powiedział, że ten garnek jest gorący!?" krzyczysz przestraszony.

Ból jest niejednokrotnie pierwszym zwiastunem choroby, na przykład:

- choroby wrzodowej żołądka,

- niedokrwienia kończyny,

- zawału serca,

- nowotworu.

Ból zmusza człowieka do zainteresowania się czemu boli, zasięgnięcia rady, udania się do lekarza. Jeśli cierpi się na chorobę wieńcową, ból powstrzyma przed nadmiernym wysiłkiem.

Z całą pewnością niepotrzebny i szkodliwy jest ból przewlekły. Trwa i trwa, powodując, że życie staje się koszmarem, nie można pracować, spać, nic nie cieszy. Taki ból staje się sam w sobie chorobą.

Organizm nie jest równomiernie unerwiony i odczuwanie bólu w różnych narządach jest różne.

Są narządy, które nie mają unerwienia czuciowego, a więc nie są same w sobie zdolne do wywoływania bólu. Takimi organami są na przykład:

- wątroba,

- płuca,

- mózg. One nie bolą.

Ale mówi się, że boli wątroba, kłuje w klatce piersiowej podczas oddychania. To prawda, ale ból powstaje w "opakowaniu" tych narządów. Wątroba znajduje się w torebce, która boli przy rozciąganiu, a więc, gdy wątroba powiększa się. Płuca otoczone są opłucną, która posiada bardzo obfite unerwienie czuciowe. Mózg otoczony jest oponami, które uciśnięte obrzękniętym mózgiem (na przykład wskutek porażenia słonecznego) wywołują silny ból głowy.

Uczucie bólu jest w różnych miejscach różne. Przypomnij sobie jak boli skaleczony palec, a co czujesz gdy boli brzuch. Ból palca jest dobrze zlokalizowany, ograniczony tylko do miejsca skaleczenia. Czuje się kłucie, szczypanie.

 

Inaczej rzecz ma się z bólem pochodzącym z wnętrza naszego organizmu. Ból brzucha jest często tępy, rozlany, trudny do zlokalizowania. Kiedy boli nie można znaleźć dokładnego miejsca, często odczuwa się mdłości. Wynika to z faktu, że ból ten, zwany bólem trzewnym, przewodzony jest innymi szlakami nerwowymi. Często jest tak, że ból trzewny odczuwa się w innym miejscu niż leży chory narząd.

Na przykład ból w napadzie kolki żółciowej odczuwany jest pod łopatką, a ból w chorobie wieńcowej serca promieniuje do ręki. Wynika to z pobudzania leżących obok siebie szlaków nerwowych i ośrodków w centralnym układzie nerwowym. Impuls bólowy "rozlewa się" po sąsiednich komórkach nerwowych.

Specyficznym rodzajem bólu jest ból neurogenny (neuropatyczny). Oznacza to, że ból powstał w samym układzie nerwowym, najczęściej z powodu jego uszkodzenia. Uszkodzenie może mieć charakter mechaniczny, na przykład przecięcie lub zmiażdżenie nerwu. Ma to miejsce zwykle przy większych urazach, na przykład komunikacyjnych. Ale przyczyną bólu neuropatycznego może też być zapalenie, na przykład ból w przebiegu półpaśca, neuralgia nerwu trójdzielnego.

Ten ból ma też swój określony charakter. Występuje często w postaci napadów, trwających niekiedy kilka sekund. Jest bardzo silny, ostry, szarpiący. Napad może być wywołany niewielkim bodźcem, który normalnie nie powoduje bólu, na przykład zmianą temperatury przy przejściu z dworu do ciepłego pomieszczenia, wiatrem, muśnięciem odzieżą. Ból ten, jeśli nie jest leczony od samego początku, staje się bólem przewlekłym, niezwykle trudnym do zwalczania.

Powiedzieliśmy wcześniej, że wszyscy ludzie mają ten sam próg bólu, ale różnią się progiem wrażliwości na ból. Za wrażliwość na ból odpowiada nasz mózg.

Ból ostry, a ból przewlekły

Ból ostry -jest niezbędny, pełni rolę ostrzegawczą, informując nas o zagrożeniu i mobilizując do reagowania. Bez tego rodzaju bólu nie da się normalnie żyć.

Ból przewlekły – jest odwrotnie - to z nim nie da się żyć. Ból przewlekły jest niepotrzebny. Wcześniej spełnił już swoją rolę, ale trwa nadal, uprzykrzając życie. Generalnie uważa się, że ból trwający dłużej niż sześć miesięcy jest bólem przewlekłym. Ból przewlekły może mieć kilka powodów występowania. Być może nie ustąpiła przyczyna, na przykład guz nowotworowy. Ale być może ból utrwalił się w układzie nerwowym, został zapamiętany i "skopiowany". Często przyczyna nie jest znana, na przykład w migrenie. Wiemy, że są czynniki, które ją wywołują, wiemy, że są osoby szczególnie podatne na jej występowanie. Wiemy już też, że ból przewlekły może mieć podłoże psychologiczne.

Leczenie bólu.

Generalnie można powiedzieć, że istnieją farmakologiczne i niefarmakologiczne metody walki z bólem.
Farmakologiczne polegają na stosowaniu leków przeciwbólowych i wspomagających.

Najogólniej ujmując leki przeciwbólowe możemy podzielić na opioidowe i nieopioidowe.

Leki opioidowe to inaczej narkotyki. Obecnie jednak termin narkotyki jest pojęciem prawnym i społecznym. W medycynie posługujemy się określeniem "opioidy". Tak więc z punktu widzenia prawnika morfina jest narkotykiem, zaś z punktu widzenia lekarza jest to opioid. Istnieją opioidy naturalne, występujące w przyrodzie, na przykład morfina (która jest prawdopodobnie najstarszym lekiem znanym od tysiącleci) oraz opioidy syntetyczne, otrzymywane w laboratoriach farmaceutycznych.

Leki nieopioidowe to przede wszystkim paracetamol i leki przeciwzapalne, z których najbardziej znana jest aspiryna.

Stosowane są również leki wspomagające, spośród których należy wymienić leki przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, sterydy, magnez.

Pamiętać jednak należy, że stosowane w nadmiarze i bez kontroli (dotyczy to przede wszystkim preparatów dostępnych bez recepty) mogą być niebezpieczne i przynieść więcej szkód niż korzyści.
 

Metody niefarmakologiczne są coraz szerzej stosowane, aczkolwiek powinny być zlecane i wykonywane wyłącznie przez doświadczonych terapeutów w ściśle określonych przypadkach.

Jest ich również szeroka gama:

- blokada poszczególnych nerwów,

- dokanałowe podawanie leków (na przykład znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu)

- zabiegi neurochirurgiczne

- akupunktura [(elektroakupunktura) (stymulacja prądem) oraz laseropunktury (stymulacja laserem)]

Stężenie bólu zależy od wielkości podrażnienia oraz powstającego impulsu bólowego lecz jego odczuwanie jest modulowane specyficznymi substancjami endogennymi – neuromodulatorami bólu.

Substancje potęgujące uczucie bólu to między innymi:

- prostaglandyny

- substancja P

- kininy

- jony potasu

Substancje hamujące odczuwanie bólu (peptydy opioidowe) to:

- endorfiny

- enkefaliny

- dynorfiny

Ta grupa substancji występuje w całym OUN, a szczególnie duże ich stężenie stwierdzono w tkance mózgowej, głównie w obszarach mózgu odpowiedzialnych za percepcję bólu. Łącząc się odpowiednio z receptorami hamują one wrażenie bólu. Podobny mechanizm znoszenia bólu mają leki posiadające zdolność łączenia się z tymi samymi receptorami – opioidowymi (receptorami bólu)

Rozróżnia się pięć typów receptorów opioidowych:

μ – mi (μ1 i μ2)

κ – kappa (κ1, κ2, κ3)

σ – epsilon (σ1 i σ2)

ε – sigma

Pobudzenie receptorów opioidowych typu μ – w mózgowiu oraz receptorów κ i σ w rdzeniu mózgowym jest odpowiedzialne za działanie przeciwbólowe.

Depresja ośrodka oddechowego związana jest głównie z pobudzeniem receptorów μ2 i σ.

Narkotyczne leki przeciwbólowe wykazują bardzo silne działanie przeciwbólowe. Ich odpowiednio dobrana dawka może złagodzić lub znieść nawet najsilniejszy ból powstały na skutek ciężkich urazów, lub w ostatniej, terminalnej fazie choroby nowotworowej.

Dodatkowo poprzez działanie na ośrodkowy układ nerwowy środki te poprawiają samopoczucie pacjenta. Leki te stosuje się w ostrych bólach, których nie daje się uśmierzyć tzw. nienarkotycznymi lekami przeciwbólowymi.

Zwykle stosowane są krótkotrwale, choć w przypadku chorób przewlekłych podaje się je bez przerwy nawet przez kilka miesięcy, ale zawsze wyłącznie ze wskazań lekarza.

PODZIAŁ PRZECIWBÓLOWYCH LEKÓW OPIOIDOWYCH

1.      Narkotyczne leki przeciwbólowe o działaniu agonistycznym

2.      Narkotyczne leki przeciwbólowe o działaniu agonistyczno-antagonistycznym

Narkotyczne leki przeciwbólowe o działaniu agonistycznym (czyste opioidy)

1.      Fenantrenowe alkaloidy opium i ich półsyntetyczne pochodne

2.      Syntetyczne leki przeciwbólowe

Ad.1. Fenantrenowe alkaloidy opium i ich półsyntetyczne pochodne

Morfina – Morphini sulfas amp, Doltard, MST Continus,

Morfina jest alkaloidem stanowiącym 1% opium. Opium to wysuszony na powietrzu sok otrzymany przez nacięcie niedojrzałych owoców maku lekarskiego. Jest to substancja stosowana od kilku tysięcy lat ze względu na silne działanie przeciwbólowe, ale i działanie narkotyczne.

Morfinę podaje się:

-  doustnie

-  podskórnie

-  domięśniowo

-  dożylnie

-  nadoponowo

-  podoponowo

Morfina nie kumuluje się w organizmie.

Silny lek przeciwbólowy z grupy czystych agonistów receptorów opioidowych.

- wykazuje działanie kurczące na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych 

  powodując kurcz odźwiernika, opóźnienie opróżniania żołądka, wzrost ciśnienia w drogach żółciowych i

  moczowych, zwolnienie perystaltyki, zaparcia.

- przenika przez łożysko, hamuje czynność skurczową macicy, przenika do mleka matki.

- powoduje zwiększenie stężenia histaminy we krwi.

- przez działanie na o.u.n. powoduje nudności, wymioty, hamuje odruch kaszlowy, zwęża źrenice, nasila

  uwalnianie hormonu antydiuretycznego, obniża temperaturę ciała i pobudliwość ośrodka oddechowego. –

  poprawia nastrój i działa euforyzująco.

Wskazania
Umiarkowane, silne i bardzo silne bóle o różnorodnej etiologii.

Morfina stosowana jest również w bólu zawałowym i niedokrwieniu mięśnia sercowego, bólach spowodowanych ciężkim urazem klatki piersiowej z uszkodzeniem oskrzeli i płuc oraz w zespołach bólowych przebiegających z męczącym suchym kaszlem (np. na skutek wciągnięcia opłucnej w proces chorobowy).

Jest podstawowym opioidem (zalecanym przez WHO) w zwalczaniu bólów w przebiegu chorób nowotworowych.

Stosowana również w anestezjologii: w premedykacji przed zabiegami operacyjnymi, jako składowa znieczulenia ogólnego, w okresie pooperacyjnym w ciągłej infuzji dożylnej lub podskórnej, w przerywanej infuzji w systemie "na żądanie" (PCA), w intensywnej terapii (np. u chorych wentylowanych respiratorem).

Przeciwwskazania
- nadwrażliwość na morfinę,

- astma oskrzelowa,

- niewydolność oddechowa,

- niewydolność serca w przebiegu chorób płuc,

- zaburzenia rytmu serca,

- urazy czaszki i o.u.n.,

- nadciśnienie śródczaszkowe,

- ostry alkoholizm,

- psychozy alkoholowe,

- stany drgawkowe,

- stany spastyczne jelit, dróg żółciowych i moczowych, porfiria,

- ostatnie 2 tygodnie ciąży, podczas porodu i karmienia piersią

Działanie niepożądane
- wpływa depresyjnie na oddychanie

- zmniejsza wentylację minutową przez zwolnienie częstości oddechów i objętości oddechowej,

- obniża wrażliwość ośrodka oddechowego na wzrost p CO2 - proporcjonalnie do podanej dawki (zwłaszcza po

  podaniu choremu nie cierpiącemu na ból);

- wpływ na układ oddechowy występuje wcześniej niż maksymalny efekt przeciwbólowy: około 7 min po

  podaniu dożylnym, około 30 min po domięśniowym.

U chorych z bólem przewlekłym (np. nowotworowym) rozpiętość terapeutyczna między dawką znoszącą ból, dawką wywołującą nadmierną senność i dawką wpływającą klinicznie istotnie na depresję oddechu jest zazwyczaj wystarczająca dla bezpiecznego ustalenia skutecznej dawki.

- powoduje zaparcia,

- może powodować nadmierne uspokojenie, senność, niepokój, zmiany nastroju,

- nudności, wymioty,

- suchość w jamie ustnej, brak łaknienia, zaburzenia smaku,

- nadmierne poty,

- zaczerwienienie twarzy,

- zawroty głowy,

- hipotonię ortostatyczną,

- nadciśnienie,

- zaburzenia rytmu serca,

- trudności w oddawaniu moczu,

- kolkę nerkową lub żółciową, zaburzenia widzenia

- po podaniu podskórnym lub domięśniowym mogą wystąpić ból i podrażnienie w miejscu wstrzyknięcia.

Przy systematycznym stosowaniu powoduje zależność lekową (opioidową),

Przy nagłym odstawieniu - zespół abstynencji.

Interakcje
Nasila działanie leków wpływających depresyjnie na o.u.n.

Alkohol - nasilają depresyjny wpływ morfiny na o.u.n. i ośrodek oddechowy.

Neuroleptyki zmniejszają lub znoszą nudności i wymioty po morfinie.

ANTIDOTUM DLA LEKÓW OPIOIDOWYCH – NALOKSON

Podczas omawiania tej grupy należy wspomnieć o kilku terminach.

Tachyfilaksja i tolerancja

Po wielokrotnym podawaniu leku może nastąpić osłabienie jego działania. Jeśli następuje to w ciągu krótkiego czasu, nazywamy to tachyfilaksją, jeśli w ciągu długotrwałego stosowania leku - nazywamy to tolerancją. Tolerancja może być następstwem upośledzenia wchłaniania, wzmożenia biotransformacji (samoindukcja), zmian w systemie receptorowym (samohamowanie lub rozmnażanie się "niemych" receptorów: zjawisko to występuje w wypadku leków przeciwbólowych pochodnych fenantrenu), zmian w zakresie mediatorów (kilkakrotne podanie efedryny, która działa częściowo przez wyzwolenie noradrenaliny zmagazynowanej w zakończeniach nerwów współczulnych, powoduje wyczerpanie się zapasów noradrenaliny i osłabienie efektu farmakologicznego) oraz inne (w wypadku drobnoustrojów - zmian działania leków przeciwbakteryjnych jest następstwem wytwarzania się oporności bakterii).

Lekozależność

Lekozależnością nazywamy uzależnienie się organizmu od danego leku. W ramach zależności odróżniamy nałóg i przyzwyczajenie.

...