Komisja Kwalifikacyjna Nr ............... działająca zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828), na podstawie wyniku egzaminu złożonego w dniu .........................................

i protokołu nr ...............................................

stwierdza, że Pan/Pani/

........................................................................

........................................................................

legitymujący/a/się numerem ewidency- jnym PESEL .................................................

lub dokumentem tożsamości .......................

………………………………………………

spełnia wymagania kwalifikacyjne do wykonywania pracy na stanowisku Eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym*) dla następujących urządzeń, instalacji i sieci:

*) Zbędne skreślić

  ..............................................

data i miejsce wystawienia

m.p.

                            ..............................................................

                            podpis przewodniczącego

                              komisji kwalifikacyjnej

                           (pieczęć imienna)

Wyszczególnienie rodzajów urządzeń, instalacji i sieci zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia:

Grupa 1. Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające energię elektryczną*):

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

*) wpisać rodzaje urządzeń

...................................................................................

(nazwa, siedziba i numer komisji kwalifikacyjnej)

ŚWIADECTWO KWALIFIKACYJNE

E

UPRAWNIAJĄCE DO ZAJMOWANIA SIĘ EKSPLOATACJĄ URZĄDZEŃ, INSTALACJI I SIECI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI

Nr ...................................................................

                               SEP