701007.pdf

Nowiny Lekarskie 2001, 70, 9, 1007 – 1024

ZDZISŁAW HUBER 1 , JULIUSZ HUBER 2 , KATARZYNA NOWAKOWSKA 1

BADANIA NEUROELEKTROFIZJOLOGICZNE IMPULSACJI

ORAZ PRZEWODNICTWA EFERENTNEGO I AFERENTNEGO

U DZIECI OPEROWANYCH Z POWODU PRZEPUKLIN RDZENIOWYCH

1 Oddział Neurochirurgii Dziecięcej Katedry Chirurgii Dziecięcej

Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: prof. dr hab. med. Zdzisław Huber

2 Zakład Patofizjologii Narządów Ruchu

Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: dr hab. n. med. Juliusz Huber

Streszczenie

SŁOWA KLUCZOWE: przepukliny rdzeniowe, elektroencefalografia, elektromiografia,

elektroneurografia, somatosensoryczne potencjały wywołane, badanie krzywych

pobudliwości czuciowej

Okresowa kontrola stanu czynnościowego ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego

z użyciem nowoczesnych metod neurofizjologii u dzieci po operacjach przepuklin rdzeniowych

pozwala programować (tzn. ukierunkowywać i modyfikować) zabiegi rehabilitacyjne w miarę ich

postępów. Wykazane w tych testach zaburzenia czynności eferentnej u badanych chorych są

częściej rejestrowane w obrębie mięśni dystalnych kończyn górnych i dolnych aniżeli badanych

mięśni proksymalnych kończyn dolnych. Obserwowano to u większości badanych dzieci, bez

względu na umiejscowienie operowanej przepukliny. Może to sugerować występowanie me-

chanizmów kompensacyjno-rekonstrukcyjnych w poważnie zniszczonych (lecz prawdopodob-

nie szczątkowo zachowanych) ośrodkach rdzeniowych na poziomie lędźwiowym. Czynność

w miarę sprawnie działającego układu aferentnego segmentów lędźwiowych rdzenia wykazana

w testach przewodnictwa czuciowego u badanych dzieci, może przyczyniać się do usprawnia-

nia wzorca eferentnego generowanego do mięśni na tych samych poziomach rdzeniowych.

Kluczową rolę w tworzeniu silnego i przede wszystkim prawidłowego wzorca aferentnego uto-

rowała w tych przypadkach intensywna i ukierunkowana rehabilitacja chorych dostosowana

indywidualnie do ich możliwości. Przebieg rehabilitacji był indywidualnie analizowany i nadzo-

rowany odnośnie poprawy wyników dzięki przedstawionym badaniom.

NEUROELECTROPHYSIOLOGICAL EXAMINATIONS

OF IMPULSATION AND EFFERENT AND AFFERENT TRANSMISSION

IN CHILDREN SURGICALLY TREATED AS NEWBORNS

BECAUSE OF THE SPINAL DYSRAPHISM

Summary

KEY WORDS: spinal dysraphy, electroencephalography, electromyography, electroneu-

rography, somatosensory evoked potentials, examination of the sensory perception

threshold

1008

Z. Huber i inni

The periodic cathamnestic control of the activity in central and peripheral nervous system

using modern electroneurophysiological methods in cases of children treated because of the

spinal dysraphy had proved itself as good tool for programming (directing and modyfying) the

rehabilitation during the subsequent stages. Disturbances of the efferent activity in followed

up patients by these tests were more frequently observed within distal muscles of the upper

and lower extermities than in proximal muscles of the lower extremities. These events have

been observed in the majority of the examined children, despite of the localization of the

apparently visible dysraphy. This may suggest the existance of the compensative and recon-

structive phenomena in significantly malformed (but rudimentary existing) spinal centres at

the lumbar levels. The activity of fairly functioning afferent systems in the lumbar spinal seg-

ments – demonstrated in the afferent transmission studies – can contribute to veryfication

and respective rationalization of the efferent pattern at the same spinal level. The dominating

role in establishment of the strong and what is more important proper afferent impulsation

patterns was facilitation as a result of the intensive and rationally programmed rehabilitation in

these children. This rehabilitation process was individually checked and modified as well as

adjusted to their efficiencies by our research trial.

Motto:

... „We wszystkich dziedzinach ludzkiego poznania

praktyka jest zawsze najlepszym sprawdzianem.” ...

A. von Melsen

Wprowadzenie

W nawiązaniu do poprzednich badań klinicznych i neurofizjologicz-

nych dzieci operowanych z powodu przepuklin mózgowych [24,31], w tej

pracy wykorzystano wyniki uzyskane z obserwacji 241 przypadków ope-

rowanych z powodu wad dysraficznych w latach 1983 – 2000 na

Oddziale Neurochirurgii Katedry Chirurgii Dziecięcej Akademii

Medycznej w Poznaniu. Po wykonaniu wielowarstwowych zabiegów

rekonstrukcyjnych przepuklin oponowo-rdzeniowych na różnych

poziomach piersiowo-lędźwiowych i lędźwiowo-krzyżowych,

przeprowadzono badania diagnostyki neurofizjologicznej u 30 pacjentów

w okresie od 2 do 12 lat, które wykonano w Zakładzie Patofizjologii

Narzadów Ruchu oraz Pracowni Neurofizjologii Klinicznej Instytutu

Pediatrii. Na ich podstawie określono aktualny stan czynnościowy

składowych układów aferentnego i eferentnego u badanych dzieci,

stanowiący podstawę do dalszego racjonalnego postępowania

ortopedycznego, rehabilitacyjnego, walidacyjnego i edukacyjnego.

Wytyczyły one także dalsze kierunki leczenia zachowawczego bądź

chirurgicznego, jak i wielospecjalistycznej opieki dyspanseryjnej tych

dzieci. Wstępne wyniki badań neurofizjologicznych przedstawiono na VII

Zjeździe Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej [25].

Badania neuroelektrofizjologiczne impulsacji oraz przewodnictwa eferentnego ... 1009

Materiał i metody

Przegląd własnej serii 313 noworodków leczonych w ciągu 16 lat z

powodu zespołów neuroaraficznych obejmował sekwencje czaszkowo-

mózgowe (53 przypadki) i kręgosłupowo-rdzeniowe (260 przypadków),

do których nawiązywaliśmy w poprzednich publikacjach [16, 19, 24, 31].

Dzieci z przepuklinami rdzeniowymi diagnozowano, leczono i rehabilito-

wano we wczesnym okresie po operacji na Oddziale Neurochirurgii Ka-

tedry Chirurgii Dzieci AM w Poznaniu, a następnie otoczono wieloletnią

opieką dyspanseryjną w Przychodni Przyklinicznej.

W obecnym opracowaniu w aspekcie neurofizjologicznym, pragniemy

się skupić na 241 przypadkach dysrafii kręgosłupowo-rdzeniowych, aby

unowocześnić poglądy na temat stanu dziecka z tego rodzaju przepukli-

ną i określić realne możliwości egzekwowania planu rewalidacyjnego

tych dzieci. Spośród rozpatrywanej grupy chorych zdyskwalifikowano od

leczenia 1 dziecko, a 1 pacjenta nie operowano ze względu na brak

zgody rodziców. Zmarło 29 dzieci, 16 we wczesnym a 13 w późnym

okresie po operacji. Umiejscowienie przepuklin rdzeniowych w całej po-

pulacji badanych dzieci obrazuje tabela I.

Tabela I. Umiejscowienie poziomu jawnych przepuklin rdzeniowych (N = 241)

Szyjne

Szyjno-piersiowe

Piersiowe

Piersiowo- lędźwiowe

Lędźwiowe

117

Lędźwiowo-krzyżowe

Krzyżowe

Piersiowo-lędźwiowo-krzyżowe

Współistnienie przepukliny mózgowej i rdzeniowej obserwowaliśmy w

3 przypadkach (podstawno-czołowa i lędźwiowo-krzyżowa – 1, potylicz-

na i szyjna – 1, potyliczna i lędźwiowa – 1).

W wadach rdzeniowych zaznaczała się nieznacznie przewaga płci

żeńskiej w stosunku do męskiej (1,3 :1). Przepuklin rdzeniowych otwar-

tych operowaliśmy 206 a pokrytych 35, w tym 20 z tłuszczakami. Towa-

rzyszące wodogłowie, wymagające leczenia układem zastawkowym

występowało u 85% leczonych dzieci. Przepukliny przednie stwierdzili-

śmy u dwojga dzieci.

1010

Z. Huber i inni

Metody badań klinicznych

Kliniczne badania katamnestyczne przeprowadzono u dzieci w wieku

od 1 miesiąca do 19 lat po operacji. Obejmowały one badania kliniczne,

które dotyczyły szczegółowych wywiadów rodzinnych, ciążowych i oko-

łoporodowych. Przeprowadzono badania ogólne i neurologiczne, neuro-

radiologiczne, urodynamiczne oraz ocenę rozwoju psychomotoryczne-

go. Wzrost i masę ciała oceniano na podstawie siatek centylowych,

poziom niedowładów na podstawie tabeli Parsch i Schulitz, siłę mię-

śniową w skali Lovetta, zaburzenia czucia na podstawie segmentarnego

schematu unerwienia czuciowego. Rozwój psychomotoryczny oceniano

według skali Denver u dzieci przedszkolnych, a testem Brunet-Lesina u

dzieci starszych. Za umiarkowane opóźnienie rozwoju przyjęto opóźnie-

nie wykonawstwa należnych testów nie przekraczające połowy wieku

kalendarzowego, a znaczne opóźnienie rozwoju przy przekroczeniu po-

łowy należnego wieku.

Badania neuroradiologiczne (RTG,CT,NMR) wykonano dla wykaza-

nia zaburzeń, migracji i dyferencjacji neuronalnej, dygenezji oraz dys-

plazji osi mózgowo-rdzeniowej, jak również, ultrasonograficzne.

Metody badań elektroencefalograficznych (EEG) oraz rozwoju

psychoruchowego

Badania elektroencefalograficzne oraz mapping polaryzacji czynności

mózgowej wykonano u większości badanych dzieci. Zastosowano od-

prowadzenia w układzie standardowym 10/20 z wykorzystaniem 16-

kanałowego aparatu Medicor oraz Neuroscan. Stosowano normy wie-

kowe wyników według Lindsleya.

Metodyka innych badań elektrofizjologicznych

Badania elektrofizjologiczne (EMG, ENG, SPW i IC-SD) przeprowa-

dzono u 30 dzieci obu płci w wieku od 2 do 12 lat. U 14 badanych dzieci

zabiegi chirurgiczne przepuklin rdzeniowych wykonano na poziomie

piersiowo-lędźwiowym, a u 16 na poziomie lędźwiowo-krzyżowym. Naj-

częściej badania neurofizjologiczne wykonywano w okresie 4 lub 5 lat

od momentu wykonania zabiegu. Z uwagi na różny wiek pacjentów oraz

ich rozwój umysłowy, dokonano wstępnej oceny możliwości współpracy

z nimi w trakcie wykonywania badań w trzystopniowej skali (3 – pełna

współpraca, 2 – współpraca utrudniona, 1 – brak współpracy). Wyniki tej

oceny są szczególnie istotne przy wykonywaniu badań elektromiogra-

ficznych oraz badań pobudliwości czuciowej i należy brać je pod uwagę

w trakcie późniejszej analizy uzyskanych danych. Spośród 30 badanych,

21 dzieci uzyskało ocenę 3, dwanaście ocenę 2, a siedem ocenę 1.

Badania neuroelektrofizjologiczne impulsacji oraz przewodnictwa eferentnego ... 1011

Do badań przewodnictwa eferentnego i aferentnego wykorzystano czte-

ry podstawowe testy elektrodiagnostyczne, a otrzymane z nich parametry

porównywano z normami uzyskanymi u dzieci zdrowych obu płci uwzględ-

niając różne przedziały wiekowe i wagowe. Szczegóły aplikacji metod w

warunkach klinicznych opisano w innych doniesieniach [5, 6].

Wykonano badanie pobudliwości czuciowej nerwów strzałkowego i łok-

ciowego obu kończyn (n = 120) po stymulacji bodźcami elektrycznymi o

różnym natężeniu i czasie trwania, stosowanymi kolejno w obrębie grzbietu

stopy oraz opuszki palca V (metoda IC-SD, wyznaczenie krzywych pobu-

dliwości czuciowej). Wykorzystano pięciostopniową skalę porównawczą

pobudliwości czuciowej, do której odnoszono uzyskane wyniki (5 – pobu-

dliwość czuciowa prawidłowa, 4 – pobudliwość czuciowa w dolnej granicy

normy, 3 – pobudliwość czuciowa nieznacznie obniżona, 2 – pobudliwość

czuciowa wyraźnie obniżona, 1 – pobudliwość czuciowa zniesiona).

Przeprowadzono badanie czynności jednostek ruchowych m. delto-

ideus , m. biceps brachii , mm. extensores antebrachii , m. thenaris oraz

m. hypothenaris obu stron, jak i m. rectus , m. tibialis anterior , m. ga-

strocnemius oraz m. extensor digitorum brevis w oparciu o rejestracje

elektromiogramów globalnych (EMG), w następstwie testów wysiłko-

wych przy odprowadzeniach dwubiegunowych z powierzchni skóry nad

brzuścem badanego mięśnia (n = 330). Analizowano wartości amplitud

rekrutujących jednostek ruchowych oraz powierzchnie zapisów jako

prawidłowe o pełnej interferencji, nieznacznie patologiczne o niepełnej

interferencji oraz skrajnie patologiczne reprezentujące typ zapisu proste-

go. Rejestracje elektromiograficzne elektrodami igłowymi (n = 9) z wybra-

nych mięśni kończyn górnych i dolnych, w których scharakteryzowano

czynność jednostek ruchowych, wykonano u 6 dzieci zarówno w warun-

kach spoczynkowych jak i wysiłkowych.

Wyznaczono prędkości przewodzenia włókien ruchowych n. peroneus

i n. ulnaris po wykonaniu badań elektroneurograficznych potencjałów wy-

wołanych (ENG, fala M, n = 120), w których analizowano również ich ampli-

tudę. Rejestrowano je bipolarnie elektrodami powierzchniowymi z kolejno

m. extensor digitorum brevis oraz m. hypothenaris obu stron, po stymulacji

elektrycznej nerwów na ich przebiegu, kolejno w okolicy dołu podkolano-

wego (FOP) i bruździe nerwu łokciowego.

U wszystkich dzieci wykonano test rejestracji somatosensorycznych

potencjałów wywołanych (SPW). Po stymulacji elektrycznej nerwu pisz-

czelowego w okolicy przyśrodkowej stawu skokowego, potencjały reje-

strowano po tej samej stronie w dole podkolanowym (FOP) i w linii po-

środkowej z odprowadzeniem nadkręgosłupowym na poziomie lędź-

wiowym (L) (n = 60).

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: