p13.pdf

Cz ħ stochowa, dnia ......................

S Ģ d Rejonowy Cz ħ stochowa

Wydział .........................

S Ģ d Okr ħ gowy

Wydział .........................

Sygn. akt ...................

Imi ħ , nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O WYZNACZENIE OBRO İ CY Z URZ Ħ DU

Wnosz ħ o ustanowienie mi obro ı cy z urz ħ du, poniewa Ň znajduj ħ si ħ w trudnej sytuacji

materialnej i nie jestem w stanie ponie Ļę kosztów obrony bez uszczerbku dla niezb ħ dnego

utrzymania siebie i rodziny.

UZASADNIENIE

.......................................................................................................................................................

................................

własnor ħ czny podpis

Zał Ģ czniki: (nale Ň y wybra ę odpowiednie w zale Ň no Ļ ci od sytuacji materialnej

wnioskodawcy)

- za Ļ wiadczenie o dochodach,

- za Ļ wiadczenie z Urz ħ du Pracy,

- za Ļ wiadczenie o korzystaniu z pomocy MOPS,

- za Ļ wiadczenie o dochodach współmał Ň onka lub osób pozostaj Ģ cych we wspólnym

gospodarstwie domowym z wnioskodawc Ģ ,

- ostatni odcinek emerytury lub renty,

- kopia PIT-u za dany rok

(nale Ň y poda ę okoliczno Ļ ci faktyczne i dowody na ich poparcie)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: