Wirusowe zapalenia wątroby

Jeden z najważniejszych problemów w chorobach zakaźnych. W Polsce są miliony osób z WZW. 300 tys. z HBV, 0,5 mln z HCV.

Transaminazy, zwłaszcza AlAT są wyrazem odczynu zapalnego wątroby. AlAt uwalnia się na skutek zwiększonej przepuszczalności błony komórkowej. EBV, CMV, odra, różyczka też wywołują odczyn wątrobowy z podwyższeniem transaminaz. Chorzy z marskością wątroby mogą mieć prawidłowe transaminazy, włóknienie wątroby też nie ma markerów. Ostre zapalenie wątroby też przebiegać może bezobjawowo, zwłaszcza w wieku 3-8 lat. Przewlekłe zakażenie i początek marskości przebiegają bezobjawowo. Wątroba nie boli, bóle w prawym podżebrzu przeważnie dotyczą dróg żółciowych. Badania dodatkowe:

-          Dobrym badaniem jest usg wątroby z przepływami,

-          AlAT jest czułym wykładnikiem zapalenia wątroby (ale przy HCV 20% ma prawidłowy AlAT przy aktywnym zapaleniu).

-          AspAT bardziej mówi o martwicy.

-          Wykładnikiem uszkodzenia wątroby są zaburzenia w syntezie białek, np. synteza osoczowych czynników krzepnięcia, poziom albumin, choć hipoalbumienmia towarzyszy także biegunkom, głodzeniu i nerczycy.

-          Spada poziom cholesterolu (zaburzenie wątrobowych procesów estryfikacji), ale taki spadek odnotowuje się też w chorobach tarczycy.

-          Białko całkowite może być powiększone ze względu na wzrost frakcji g-globulin, która towarzyszy obecności dużej ilości toksyn w krążeniu ustrojowym, nie są to przeciwciała charakterystyczne tylko śmieci.

-          Wykładnikiem cholestazy jest wzrost GGTP, charakterystyczna dla zastoju w drobnych kanalikach. Ci, którzy nadużywają alkoholu mają wysokie GGTP (gamma glutamylo transpeptydaza), ale ten wskaźnik normalizuje się po odstawieniu alkoholu. W żółciowej marskości i uszkodzeniach polekowych wzrost GGTP trwa dłużej.

-          Fosfataza alkoaliczna

Żółtaczka nie koreluje z ciężkością uszkodzenia wątroby.

              W Polsce najczęstszą przyczyną zapaleń wątroby są wirusy hepatotropowe, dodatkowo HBV i HCV są wirusami limfotropowymi, zakażają też limfocyty krwi obwodowej.

Patologia:

1.        Martwica pojedynczych hepatocytów, przede wszystkim części środkowej zrazików. Nacieki zapalne złożone z limfocytów i makrofagów są umiejscowione w przestrzeniach wrotnych i śródzrazikowo.

2.        Ostre zapalenie wątroby z ograniczoną martwicą to postać martwicy zlewającej się.

3.        Ostre zapalenie wątroby z rozległą martwicą.

Obecnie stosuje się klasyfikację polegającą na ocenie stopnia aktywności zapalnej (grading) i zaawansowania włóknienia (staging).

Ogólne zasady leczenia WZW.

HAV - Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A

Picornawirus , enterowirus; zakażenie szerzy się drogą pokarmowąm wirus wydalany jest z kałem na 2-3 tygodnie przed i jeszcze ok. 8 dni po wystąpieniu żółtaczki. Źródłem zakażenia może być woda i produkty spożywcze. Im więcej higieny, tym mniej zakażeń. Wirus działa bezopśredni na hepatocyt, , najczęściej wirusy wykrywa się w 1-2 tygodnie po zakażeniu,a  najwięcej cząstek jest po ok. 3 tygodniach. Doweodem zakażenia jest hodowla wirusa i stwierdzenie IgM w surowicy, testem ELISA, pojawiają się w 18-41 dni po zakażeniu

Do 5 r.ż w około 90% bez żółtaczki, u dorosłych ok 70 – 75% z żółtaczką. Do rzadszych postaci należy zaliczyć postać cholestatyczna i nawrotowa. Nawroty dotyczą 10% dorosłych. Postać przewlekająca się występuje częściej po 30 r.ż. U chorych z HAV stwierdza się przeciwciała ANA i SMA (przeciw mięśniom gładkim), są one związane z pobudzeniem układu odporościowego, choć związek autoimmunologicznego zap. wątroby z WZW A  nie został udowodniony.

Śmiertelność w przebiegu WZW A dotyczy osób starszych, słabo odżywionych z koinfekcją HBV i wcześniejszym uszkodzeniem wątroby (alkoholicy i narkomani). Infekcje HAV u osób z HCV mogą doprowadzić do rozwoju WZW o przebiegu piorunującym.

Celowe jest prowadzenie szczepień w grupach ryzyka. Jest to szczepionka inaktywowana formaldehydem. Dwie dawki, pierwsza i przypominająca po 6-12 m-cach. Odporność zostaje na całe życie.

Szczepienia są doustne i skuteczne, nawet u osób z HIV.

Ludzka g-globulina – zawiera przeciwciała, podajemy podróżującym na terenwysokiej endemiczności w celu szybkiego uodpornienia. Daje krótkotrwałą odporność na około 2 m-ce.

HAV u dzieci

Ze względu na zmianę endemiczności z wysokiej na pośrednią doszło do zmniejszenia zachorowań, ale pojawiają się zachorowania o cięższym przebiegu. Najwyższa zapadalnośc między 10 a 14 r.ż, występują epidemie wyrównawcze. Zachorowanie na WZW A w ciąży nie wpływa na dziecko (wirus nie jest teratogenny). Istnieje możliwość zakażenia odmatczynego w okresie okołoporodowym, jest to wskazanie do podania g-globuliny.

Profilaktyka

–         szczepienia zalecane dla wszystkich dzieci, szczególnie z przewlekłymi chorobami wątroby, w każdym wieku, korzystających ze stołówek, podróżujących, z domów dziecka (2 dawki w odstępie 6-12 m-cy)

–         preparat standardowy g-globuliny

HBV – Wirusowe Zapalenie Wątroby typu B

              Wirus DNA, hepadnawiridae, zakaża się drogą parenteralną, okres wylęgania trwa 28-160 dni. U 10% rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby. 350 mln na świecie ma HBV, 25% jest praktycznie skazane na zgon (marskość i ca), HBV jest drugim po tytoniu pojedynczym czynnikiem rakotwórczym. Stale maleje liczba świeżych zapaleń wątroby typu B.

-          Azja Pd-Wsch, Afryka, Chiny >10% populacji

-          Europa Wsch. Europa Pd. Japonia – 2-10%

-          Europa Zach, Ameryka Pn. – 0,5 – 1 %

Badaniem przesiewowym jest oznaczanie HBs AG – antygenu powierzchniowego wirusa.

Chorzy z HBV mają przede wszystkim bardzo dużo HBs Ag, który jest produkowany w nadmiarze, występuje on w surowicy w postaciach sferycznych i tubularnych. Chory ma też  przeciwciała anty HBc – przeciwko rdzeniowi.

Liczba osób przewlekle zakażonych HBV wynosi około 300 tys., są to osoby potencjalnie zakaźne i z każdego z nich może rozwinąć się marskość i pierwotny rak wątroby.