1.     1.     Anatomia i funkcja obwodowego układu nerwowego.

2.     2.     Aspekty kliniczne.

3.     3.     Doraźna pomoc przedlekarska.

UKŁAD NERWOWY OBWODOWY

NERWY RDZENIOWE (nervi spinales)

-          -         Szyjne (8 par)                                          C

-          -         Piersiowe (12 par)                            Th

-          -         Lędźwiowe (5 par)                            L

-          -         Krzyżowe (5 par)                            S

-          -         Guziczne (zwykle 1 para)              Co

C1-4 -                            głowa

C3-5 -                            przepona

C5-Th1 -              kończyny górne

Th1-12 -               tułów

L1-S2 -               kończyny dolne

Korzeń przedni (włókna ruchowe i współczulne)

Korzeń tylny (włókna czuciowe i zwój rdzeniowy)

Gałęzie nerwów rdzeniowych:

-          -         Przednia (brzuszna) zawierająca głównie włókna ruchowe, ale też czuciowe i autonomiczne, zaopatruje ściany jam ciała i kończyny – jest najlepiej wykształcona i z niej powstają później nerwy obwodowe

-          -         Tylna (grzbietowa) zawierająca głównie włókna czuciowe ale też ruchowe, zaopatruje skórę i mięśnie tylnej ściany ciała.

-          -         gałęzie oponowe i  gałęzie łączące (z pniem współczulnym)

Bóle z powodu ucisku na korzenie nerwów rdzeniowych (dyskopatie, zmiany zwyrodnieniowe, czasem w innych chorobach np. choroby nowotworowe głównie przerzuty do kręgosłupa, ropień „zimny” czyli gruźlica kręgosłupa – z reguły kilka segmentów

Ucisk w części C kręgosłupa:

Ból, nadwrażliwość skóry, osłabienie mięśni

Odcinek Th – bardzo częste tzw neuralgie międzyżebrowe (neuralgia intercostalis) straszące czasem pacjentów bólem w okolicy serca, ale łatwe do odróżnienia – bóle te mają charakter opasujący, z reguły na przebiegu nerwów międzyżebrowych, jednostronnie, wyraźnie nasilające się pod wpływem ucisku, kaszlu, kichaniu, ruchów oddechowych czy ruchów ciała.

W części lędźwiowej najczęściej mamy do czynienia z dyskopatią L4-5 i L5-S1

Powoduje to ból powszechnie nazywany „korzonkami” lub „lumbago”, przeważnie promieniuje zgodnie z zakresem unerwienia uciskanych korzeni nerwów rdzeniowych czyli zgodnie z kiedunkiem włókien nerwu kulszowego (ischialgia) do jednej lub obu kk.dolnych.

Powoduje to rozlane bóle kk.dolnej, ogólna nadwrażliwość skóry w zaopatrywanej nerwowo okolicy i osłabienia mięśni. Np. przy uszkodzeniach na poziomie L4 osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego, L5 mięsień prostownik palucha długi a S1 mięsień zginacz palucha długi.

WAŻNIEJSZE SPLOTY NERWOWE

Powstają z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych

SPLOT SZYJNY (plexus cervicalis)

Powstaje z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C1 do C4

Pochodzą z niego:

-          -         nerw przeponowy (głównie od C4, włókna ruchowe i czuciowe do przepony, opłucnej i osierdzia)

-          -         nerwy zaopatrujące mięsnie szyi, głównie głębokie ale też mięsień m.o.s.

SPLOT RAMIENNY (plexus brachialis)

Powstaje z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C5 do Th1

Bardzo rozbudowany

Nerwy odchodzące od splotu ramiennego:

-          -         nerw grzbietowy łopatki (ruch dźwigania łopatki – wzruszanie ramionami) m.równoległoboczne, dolna część m.dźwigacza łopatki

-          -         nerw piersiowy długi do mięśnia zębatego przedniego (odstawanie łopatki przy porażeniu)

-          -         nerw podobojczykowy - m.podobojczykowy (porażenie – odstawanie końca barkowego obojczyka ku przodowi)

-          -         nerw nadłopatkowy – m.nad i podgrzebieniowy oraz włókna czuciowe do stawu barkowo-obojczykowego i ramiennego

-          -         nerwy piersiowe, podłopatkowe

-          -         nerwy piersiowo-grzbietowe m.najszerszy grzbietu

-          -         nerw pachowy często uszkodzony przy zwichnięciach stawu ramiennego –skóra górno-bocznej powierzchni ramienia. Porażenie powoduje zanik mięśnia naramiennego i uniemożliwia odwodzenie ramienia.

-          -         Nerw promieniowy największy nerw splotu ramiennego. Oddaje bardzo dużo gałęzi na swoim przebiegu, zarówno skórnych jak i mięśniowych. Obejmuje swoim zasięgiem ogólnie ujmując 2/3 przyśrodkowe kk.górnej. Zakres unerwienia mięśniowego – mięsień trójgłowy, prostowanie nadgarstka i palców, osłabienie zginania i odwracania przedramienia.

-          -         Nerw łokciowy bardzo często ulega uszkodzeniu. (prąd po uderzeniu w łokieć) zaopatruje ruchowo głównie mięsnie dłoni od strony łokciowej oraz czuciowo te okolice. Porażenie upośledza tuchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz właściwie wszystkich palców

-          -         Nerw pośrodkowy odpowiada za unerwienie mięśni odpowiedzialnych za ruchy zginania palców I do III, w tym za ruch przeciwstawiania kciuka oraz zaciskanie pięści, czucie na skórze 3 palców po stronie promieniowej

-          -         Nerw mięśniowo-skórny unerwia sam staw łokciowy oraz mięśnie do grupy przedniej mięśni ramienia, w tym do mięśnia dwugłowego. Porażenie uniemożliwia zginanie kończyny w stawie łokciowym

NERWY PIERSIOWE (nervi thoracici)

Powstają nie tworząc splotów z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych Th1 do Th12

SPLOT LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWY (plexus lumbosacralis) niektórzy dzielą na splot lędźwiowy i krzyżowo-sromowy

Powstaje z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych L1 do Co1-2

Odchodzą nerwy: podżebrowy, biodrowo-podbrzuszny, biodrowo-pachwinowy, skórny uda boczny, płciowo-udowy, udowy, zasłonowy, kulszowy, pośladkowy górny i dolny oraz sromowy.

Najważniejsze z nich to:

Nerw udowy: (L1-4), unerwia grupe przednią mięśni uda, m.grzebieniowy, lędźwiowo-udowy, skórę przedniej i przyśrodkowej powierzchni uda, podudzia i stopy oraz staw biodrowy, kolanowy i skokowo-goleniowy

Nerw kulszowy największy nerw całego organizmu. Na udzie unerwia zginacze oraz częściowo staw kolanowy i biodrowy. W dole podkolanowym przechodzi w nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny. Nerw piszczelowy odpowiedzialny za wspinanie się na palce, mięśnie podeszwy stopy, czucie na pięcie i podeszwie. Nerw strzałkowy wspólny bardziej narażony na urazy, odpowiada za ruch zginania grzbietowego stopy i unerwienie skóry grzbietu stopy

Nerw sromowy (S2-4) odpowiada za trzymanie moczu i stolca, erekcję,

Nerw zasłonowy (L2-3) odpowiedzialny za mięśnie przywodzące udo

ASPEKTY KLINICZNE – PODSTAWY DIAGNOSTYKI RÓŻNICOWEJ

1. Najważniejsze choroby układu krążenia ze szczególnym uwzględnieniem stanów groźnych dla życia (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zakrzepica)

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Synonimy – dusznica bolesna, choroba wieńcowa

Choroba niedokrwienna serca jest elementem choroby ogólnoustrojowej – miażdżycy naczyń krwionośnych

Serce jako mięsień tłoczący krew do swojej ustawicznej pracy potrzebuje nieustannego dostarczania tlenu i substancji energetycznych które w spalaniu przerabia na energie skurczu. Dostawę tych elementów zapewniają naczynia tętnicze oplatające „jak wieniec” serce od zewnątrz – naczynia wieńcowe.

Miażdżyca polega na stopniowym, ogniskowym odkładaniu w ścianie naczyń krwionośnych cholesterolu, włóknika i innych elementów tworzących razem tzw „blaszki miażdżycowe”. Proces ten występuje u każdego człowieka tak jak pojawianie się zmarszczek na skórze czy siwienie włosów. U każdego jednak w innym tempie i w różnym nasileniu. Miażdżyca ujawnia się pod postacią różnych chorób w różnych miejscach organizmu, jednak wszędzie jest to ta sama choroba. Przykładem mogą być udary niedokrwienne mózgu, TIA (transitory ischaemic accidents) czyli przejściowe niedokrwienia OUN, zakrzepica tętnic, tętniaki rozwarstwiające dużych naczyń, choroba niedokrwienna serca itp.

Choroba niedokrwienna serca ma trzy etapy:

1. stabilna choroba wieńcowa (dusznica bolesna stabilna) – częściowe zarośnięcie któregoś z naczyń wieńcowych - gdy pojawiają się dolegliwości typowe, głównie przy bardzo dużym wysiłku fizycznym.
2. dusznica bolesna niestabilna – znaczne zarośnięcie któregoś z naczyń wieńcowych, czasem kilku - dolegliwości bardzo częste, nawet w spoczynku, z towarzyszącymi zmianami np. w EKG
3. zawał serca - gdy naczynie wieńcowe zamknie się całkowicie a obszar który to naczynie zaopatrywało w krew ulega martwicy

Objawy choroby niedokrwiennej serca:

-          -         ból zamostkowy, głęboki, często skorelowany z wysiłkiem fizycznym, nagłym stresem, niezwiązany z ruchami ciała i ruchami oddechowymi, często promieniujący – do lewego ramienia, żuchwy lub żołądka

UWAGA: ból zamostkowy trwający dłużej niż 10 minut może świadczyć o zawale serca!!!

Objawy sugerujące dusznicę bolesną niestabilną są bezwzględnym przeciwwskazaniem do jakichkolwiek typów masażu i wymagają pilnej weryfikacji lekarskiej – może to być stan przedzawałowy!!!

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

Choroba ogólnoustrojowa manifestująca się podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego (skurczowego lub skurczowo-rozkurczowego – tzw RR) w warunkach spoczynku.

W 90% choroba „samoistna” związana z zaburzeniem elastyczności naczyń krwionośnych oraz powiązaniem wielu innych mechanizmów wielonarządowych.

Norma dla zdrowego człowieka 129/79. W niektórych chorobach norma ulega drastycznemu obniżeniu (np. cukrzyca 110/70)

Wartości podwyższone prowadzą do szybszego narastania miażdżycy, zniszczenia struktury naczyń krwionośnych, przeciążenia serca i innych narządów.

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą bezobjawową!!! Gdy pojawiają się jakiekolwiek objawy najczęściej świadczy to o zaawansowanej chorobie trwającej od kilku-kilkudziesięciu lat, i jest wynikiem późnych powikłań narządowych.

Pomiar ciśnienia tętniczego:

Mankiet dopasowany wielkością do grubości ramienia.

Odczyt ręczny wartości RR – przyłożenie stetoskopu (tzw.słuchawki lekarskiej) do zgięcia łokciowego. Napompowanie mankietu (początkowo do wartości ok. 150 mmHg) i powolne upuszczanie powietrza z mankietu. Ciśnienie tzw. skurczowe – wartość na manometrze w momencie gdy zaczynamy słyszeć odgłos tętna. Wartość rozkurczowa – gdy przestajemy słyszeć. Pomiar uproszczony – bez stetoskopu – umożliwia jedynie pomiar ciśnienia skurczowego – pojawienie się tętna ta tętnicy promieniowej.

ZAKRZEPICA

Wytworzenie się zakrzepu w naczyniu krwionośnym. Związane najczęściej z zaburzeniem przepływu krwi przez naczynie krwionośne. Zaburzenia przepływu obserwujemy gdy uszkodzone jest naczynie krwionośne (rozdęte, uszkodzona wewnętrzna wyściółka naczynia), naczynia krwionośne przebiegają w okolicy stanu zapalnego albo same ulegają procesowi zapalnemu, uszkodzone są mechanizmy wykrzepiania i resorbowania zakrzepów (wykrzepia...