gin-pol.pdf

GINEKOLOGIA I

POŁOŻNICTWO

Michu ®

Wrocław 2011

wersja 1.1

SPIS TREŚCI

1. C. o przebiegu prawidłowym – zapłodnienie, płód i popłód, imm. aspekty c., zmiany ustrojowe w

przebiegu c., rozpoznanie c. i TP, organizacja opieki med. nad ♀ w c.

2. C. o przebiegu nieprawidłowym – PP zagrażający, c. po terminie, c. ektopowa, wymioty ciążowe,

konflikt serolog., poroniene, przedwczesne oddzielenie ł., ł. przodujące, wielo- / mało- / bezwodzie,

c. mnoga, c. obumarła, koagulopatie (DIC, vWD, ŻChZZ, ↓ PLT), IUGR, makrosomia,

ch. trofoblastyczna, niewydolność cieśniowo – szyjkowa, PROM

3. Ch. współistniejące z c. – farmakoterapia w c., NT, ch. W, ch. u. moczowego, ch. CVS, ch. hematolog.,

cukrzyca, ch. enkrynolog., ch. imm. (APS, ITP, SLE, SSc, RZS, miastenia, ch. Duhringa), npl,

ch. u. oddechowego, zak.

4. Poród – anatomia położnicza, p. prawidłowy, p. nieprawidłowy (znieczulenie, położenie miednicowe,

ułożenia odgięciowe, nieprawidłwe ustawienie, c. mnoga, p. po c.c.), p. patologizny (zab. czynności

skurczowej, zab. oddzielaia ł.), op. położnicze (c. c., episiotomia, kleszcze, VE, położenie poprzeczne,

wypadnięcie pępowiny)

5. Połóg – fizjologia, odchody połogowe, laktacja, zab.

6. Diagnostyka stanu i rozwoju płodu – gazometria, ocena aktywności ruchowej, ocena FHR, USG,

Doppler, MR, biochemia

7. Noworodek – zmiany adaptacyjne

8. Rozwój, budowa i fizjologia narządów płciowych ♀

9. Cykl miesiączkowy

10. Wady wr. narządów płciowych ♀

11. Zak. narządów płciowych ♀ – zap., STD / STI

12. Zab. statyki narządów płciowych ♀

13. Urologia ginekolog. – NTM, przetoki m. – p.

14. Endometrioza

15. Niepłodność

16. Antykoncepcja

17. Endokrynologia ginekolog. – zz. hiperandrogenizacji (PCOS), klimakterium

18. Onkologia ginekolog. – npl sromu, pochwy, szyjki, trzonu macicy, jajnika, sutka

Kursywa – wykłady, zajęcia, zjazdy

I – CIĄŻA O PRZEBIEGU PRAWIDŁOWYM

· zapłodnienie (fertilisatio)

 definicja: proces łączenia i zespolenia jądra gamety męskiej (plemnika) z jądrem gamety żeńskiej

(komórki jajowej), prowadzący do powstania struktury potomnej (zygoty)

 przygotowanie komórki jajowej do zapłodnienia

 komórka jajowa: przestrzeń okołożółtkowa, błona komórkowa, ziarnistości korowe, wrzeciono

podziałowe; średnica 150 – 200 μm; otoczona przez komórki wieńca promienistego (corona

radiata; → wytwarzanie GAG, gł. HA) oraz osłonkę przezroczystą (zona pellucida; bez komórek;

osiada receptory dla plemników, reguluje ich aktywność i zapobiega polispermii)

 19. d po zapłodnieniu, w zarodku ♀: selekcja komórek z których powstają jajniki, w pierwotnych

gonadach pierwotne pęcherzyki jajnikowe zawierające komórkę płciową (oogonium)

 stan spoczynku (późna profaza I) → pik LH → ~ 36 h → owulacja: uwolnienie z pęcherzyka

dominującego → przechwycenie przez strzępki jajowodu → jajowód: II mejoza do metafazy →

transport do jamy macicy; niepotrzebny materiał genetyczny → 1. ciałko kierunkowe →

degeneracja; zapłodnienie i 1. podziały mitotyczne zygoty odbywają się w części bańkowej

jajowodu

 komórka jajowa żyje ok. 12 – 24 h po owulacji, plemniki > 24 h (nawet > 70 h)

 przygotowanie plemników do zapłodnienia

 plemnik: główka (błona komórkowa, akrosom, jądro), wstawka, witka

 spermatogonie występują w gonadach już u kilkumiesięcznego płodu

 powstają w cewkach nasiennych, dojrzewają w najądrzach (4 – 12 dni; w tym czasie zachodzą

zmiany w błonie komórkowej)

 ruch plemników: ruch własny (2 – 3 mm/h) oraz skurcze mm. gładkich narządów płciowych

 komórka jajowa wydziela związki chemotaktyczne dla plemników

 penetracja plemników

 kapacytacja – wzrost aktywności ruchowej i dalsze zmiany błony komórkowej, towarzyszące

wędrówce plemników a niezbędne do uzyskania ich ostatecznej dojrzałości; istotną rolę pełni tu

śluz szyjkowy (~ przeszkody – np. ↓ ilość, komórki zapalne, ab p/plemnikowe); trwa ok. 7 h i

przygotowuje do reakcji akrosomalnej

 reakcja akrosomalna – w bezpośrednim sąsiedztwie komórki jajowej: uwolnienie enzymów

pozwalających na penetrację jej osłonek z akrosomu w procesie egzocytozy → hialuronidaza,

akrozyna, kwaśna proteaza, kolagenaza, β-glukuronidaza, neuraminidaza, PLC; akrosom to

wyspecjalizowany lizosom położony pod błoną komórkową główki plemnika; hialuronidaza, ruch

plemnika, HCO 3 - (płyn jajowodowy) → pokonanie komórek wieńca; akrozyna i enzymy →

przejście przez osłonkę przezroczystą

 glikoproteiny osłonki przezroczystej: ZP3 → + rec. plemników, regulacja reakcji akrosomalnej,

ZP2 → m. in. p/działanie polispermii, ZP1 → utrzymywanie struktury w/w

 zapobieganie polispermii – mechanizmy obronne

 plemniki dostają się do przestrzeni okołożółtkowej, ale tylko 1 łączy się z błoną

 fertylina – białko błony plemników determinujące prawidłowy przebieg fuzji gamet

 reakcja osłony – zmian właściwości osłonki przezroczystej oraz inaktywacja receptorów dla

plemników

 reakcja korowa – szybka zmiana potencjału błonowego → egzocytoza proteaz z ziarnistości

korowych → zmiana środowiska zewn. gamety, nieprzepuszczalność osłonek dla plemników

 fuzja gamet

 połączenie błony komórkowej komórki jajowej i błony tylnej części główki plemnika → aktywacja

metaboliczna k. j. (↑ Ca 2+ ) → dokończenie mejozy II → przedjądrze żeńskie (n)

 wniknięcie główki (jądro → przedjądrze męskie (n)) i witki (→ degeneracja)

 połączenie przedjądrzy; rola centrosomu związanego z jądrem plemnika: odpowiada za tworzenie

struktury mikrotubularnej umożliwiającej zbliżenie i fuzję oraz centralną lokalizację w

cytoplazmie, inicjuje podział mitotyczny zygoty

 zygota (2n) →→ 3. doba: morula (8 – 16 komórek) – w jamie macicy → 2 – 3 dni → blastocysta

→ implantacja

· płód i popłód

 rozwój i budowa płodu

 okres przedzarodkowy – wczesny okres rozwojowy – od zapłodnienia do końca 1. tyg. rozwoju

 zapłodnienie – determinacja płci

 bruzdkowanie (fissio s. segmentatio) – seria mitoz prowadzących do powstania organizmu

wielokomórkowego (1. podział – 30. h → 2 blastomery, 2. – 40. h → 4, 3 – 4 dni →

morula: 12 – 16 blastomerów); reorganizacja rozmieszczenia blastomerów i kawitacja

(wytworzenie jamy płodowej) → blastocysta – biegunowe nagromadzenie komórek

tworzących węzeł zarodkowy (embrioblast) oraz obwodowe komórki trofoblastu

 okres zarodkowy – od 2. tyg. (8. dnia) do końca 8. tyg. (56. dnia) rozwoju

 ok. 8. dnia: komórki embrioblastu układają się w 2 warstwy: zewnętrzny epiblast

(zawiązek ektodermy) oraz wewnętrzny hipoblast (zawiązek endodermy); przestrzeń

między epiblastem a trofoblastem to jama owodni (cavum amnioticum) wysłana

amnioblastami, zaś między hipoblastem a trofoblastem – to zewnątrzzarodkowa jama ciała

(exocoeloma) tj. pęcherzyk żółtkowy pierwotny (saccus vitellinus primitivus)

 gastrulacja (gastrutatio) – proces różnicowania listków zarodkowych

 ok. 12. dnia: z zewnętrznej warstwy komórek pęcherzyka żółtkowego powstaje

mezoderma pozazarodkowa, w której wywarza się pozazarodkowa jama ciała (jama

kosmówkowa)

 implantacja (implantatio) – zagnieżdżenie blastocysty w endometrium; u człowieka –

zagnieżdżenie śródmiąższowe (w głębi śluzówki); przed implantacją zanika osłonka

przezroczysta otaczająca blastocystę; proces zachodzi ok. 8. – 12. dnia, najczęściej na

tylnej lub przedniej ścianie trzonu macicy

implantacja

prawidłowa implantacja po kilku (7 ?) dniach; blastocysta ma zdolności inwazyjne, a macica jest

rozpulchniona i przygotowana do implantacji przez ciążowe ciałka żółte; wówczas po raz pierwszy

stykają się ze sobą ag matki oraz dziecka, z których ½ jest obca, dlatego organizm matki musi

wytworzyć tolerancję imm. – od tego zależy powodzenie całej ciąży; jednocześnie ciężarna musi wciąż

posiadać mechanizmy imm.; istotny jest trofoblast, m. in. syncytiotrofoblast (zewn., zespólnia) –

wydziela hCG – gł. hormon ciążowy, na którym opierają się testy ciążowe; wyniki β-hCG cechuje duży

rozrzut wartości w różnych okresach ciąży

śródbłonek tt. spiralnych zastąpiony zostaje wnikającym do nich trofoblastem → dostarczanie

zarodkowi odp. ilości krwi; dojrzałe łożysko: krew płodu płynie w kosmkach, zaś matki – w

przestrzeniach międzykosmkowych; w najwęższym miejscu rozdziela je tylko trofoblast i ściana

naczynia płodowego; bariera ta nie jest do końca szczelna – przez całą ciążę ag płodowe, nawet w

postaci całych komórek, przenikają do organizmu matki i immunizują go

 koniec 2. tyg.: z epiblastu powstaje płytka przedstrunowa (lamina prechordalis), w tarczy

zarodkowej różnicuje się część głowowa i ogonowa, w części ogonowej powstaje smuga

pierwotna (linea primitiva) → mezoderma wewnątrzzarodkowa; smuga pierwotna +

płytka przedstrunowa → struna grzbietowa (notochorda, chorda dorsalis), wokół której

powstaje szkielet osiowy; jej pozostałości to jądra miażdżyste

 początek 3. tyg.: ektoderma → płytka nerwowa (lamina neuralis) – początek neuralizacji;

3. tyg.: rynienka nerwowa (sulcus neuralis); 4. tyg.: cewa nerwowa (tubus neuralis) –

zamknięcie otworu przedniego ok. 25. dnia, a tylnego – ok. 27. dnia; komórki części

bocznych cewy → grzebienie nerwowe (cristae neurales)

cewa → OUN, tylny płat przysadki, szyszynka, siatkówka oka

grzebienie → zwoje nn. czaszkowych i S + , rdzeń nadnerczy, ciałka przyzwojowe, komórki

barwnikowe (melanocyty?), komórki C (tarczycy?), komórki układu APUD

 ektoderma pokrywowa → naskórek i wytwory (włosy, paznokcie, gruczoły skóry),

nabłonek jamy ustnej i odbytu, ślinianki, szkliwo zębów, gruczoł mlekowy, część

gruczołowa przysadki, ucho wewnętrzne, soczewka oka

 endoderma → nabłonek przewodu pok. i układu oddechowego, pęcherza i cewki

moczowej, trąbki słuchowej i ucha środkowego, tarczyca, wątroba, trzustka

 mezoderma wewnątrzzarodkowa →

→ osiowa – tworzy strunę grzbietową

→ przyosiowa → pośrednia oraz boczna

 20. – 35. dzień: mezoderma przyosiowa → 40 – 42 somity → koniec 4. tyg.: podział na

sklerotomy (część brzuszno – przyśrodkowa) i dermatomiotomy (część grzbietowo –

boczna; →L→ dermatom / → miotom)

miotomy → mm. tułowia i kończyn; dermatomy → skóra właściwa i tkanka podskórna

sklerotomy → elementy kostne kręgosłupa

 mezoderma pośrednia → układ wydalniczy i płciowy

 mezoderma boczna → tkanka łączna i tkanka mięśniowa gładka trzewi, m. sercowy, błony

surowicze, u. krążenia i limfatyczny, szpik, śledziona, kora nadnerczy

 łuki i kieszonki skrzelowe; łuki ← 4./5. tyg. z uwypukleń mezenchymy

wewnątrzzarodkowej; kieszonki – wyściółka z endodermy jelita pierwotnego

I para → nabłonek gardła, trąbki słuchowej i jamy bębenkowej

II para → tarczyca, nabłonek cieśni gardzieli i migdałków

III, IV para → przytarczyce i grasica

V para → ciało pozaskrzelowe

 rozwój u. krążenia: mezoderma wewnątrzzarodkowa → wyspy komórek sercotwórczych i

płytka sercowa → pierwotne parzyste cewy sercowe → zrastanie w pojedynczą cewę

sercową → otoczenie workiem osierdziowym z mezodermy trzewnej → cewa 5-

częściowa (pień tętniczy, opuszka serca, komora, przedsionek, zatoka żylna) → 4./5. tyg.:

podział serca na część prawą i lewą (trwa do końca 7. tyg.) → ok. 22. d skurcze serca

(65 /min → 10 tyg.: 175 /min; RR: 40 – 70 mmHg)

 hemopoeza: 4. tyg. – wyspy krwiotwórcze w nabłonku pęcherzyka żółtkowego, 5. tyg. –

wątroba (do 7. miesiąca), stopniowe przejmowanie funkcji przez szpik kostny; V krwi

noworodka ≈ 300 ml (8 – 10 % m. c.), RBC ≈ 5,0, HGB ≈ 13,4 (95 % do 35. tyg. to HbF

→ ↓ do 60 % przy porodzie), leukocytoza płodowa, PLT jak dorośli

 u. limfatyczny: 5. tyg. – szczelinowate przestrzenie między komórkami mezenchymy

(→ sieć kanałów); 3. miesiąc: ww. chłonne; 5. tyg.: zawiązek śledziony (4. – 8. miesiąc –

hemopoeza; migracja limfocytów T i B pod koniec okresu płodowego)

 p. pok.: 3. – 4. tyg.: jelito pierwotne (enteron; 3 części) → zanik błony gardłowej

(4./5. tyg.) i stekowej (9. tyg.); jelito głowowe → gardło; jelito tułowiowe: część przednia

(→ przełyk, Ż, cz. bliższa XII, wątroba i trzustka, zawiązek u. oddechowego), środkowa

(→ cz. dalsza XII, jelito czcze, kręte, ślepe, wyrostek, cz. początkowa okrężnicy), tylna

(→ reszta okrężnicy, esica i odbytnica); jelita ogonowe → zanik w 2. miesiącu; jelito

tułowiowe posiada krezkę grzbietową i brzuszną – w tej 2. rozwija się poprzeczna

przegroda – zawiązek przepony; 3./4. tyg. – pączek wątrobowy; 4. miesiąc: wydzielanie

żółci → charakterystyczny ciemnozielony kolor smółki; 5. tyg. – zawiązek trzustki;

3. miesiąc – wyspy Langehansa; 20 tyg. – wydzielanie insuliny i glukagonu

 u. oddechowy: 4. tyg.: rynienka oddechowa → zachyłek krtaniowo – tchawiczy i pączek

oskrzelowo – płucny (gemae bronchopulmonares); kanał tchawiczo – przełykowy: cz.

bliższa (→ nabłonek krtani), środkowa (→ nabłonek tchawicy), dalsza (= pączek o. – p.;

→ nabłonek oskrzeli, oskrzelików i pęcherzyków płucnych); 4./5. tyg.: przegroda

tchawiczo – przełykowa; 5. tyg.: 2 pączki oskrzelowe – zawiązki oskrzeli gł.; rozwój płuc:

stadium rzekomogruczołowe (5. – 16. tyg.) → stadium kanalikowe (17. – 25.) → stadium

woreczków końcowych (≥ 26. tyg.) → stadium pęcherzykowe (okres postnatalny – 8 r. ż.;

↑ liczba pęcherzyków)

 cz. twarzowa czaszki: powstaje od 4. tyg. z 5 zawiązków (1 wyrostek czołowy, 2

szczękowe i 2 żuchwowe), skupionych wokół zatoki ustnej (stomodeum): stopniowy

symetryczny wzrost i zbliżanie się parzystych wyrostków do linii środkowej →

połączenie; pogłębianie zatoki ustnej; 5. tyg. – guzki językowe; 8. tyg.: zakończenie

 u. moczowy: mezoderma pośrednia → grzebienie moczowo – płciowe; przednercze –

rozwija się (4. tyg.) i zanika (4./5. tyg.); równolegle śródnercze; 5. tyg.: pęczek

moczowodowy → kanaliki zbiorcze, przewody brodawkowate, kielichy nerkowe,

miedniczka nerkowa, moczowód; nagromadzenie otaczającej mezodermy nerki

ostatecznej → nefrony; 2. miesiąc: przegroda moczowo – odbytowa → podział steku na

kanał odbytowo – odbytniczy i zatoką moczowo – płciową; od 12. tyg. wydalanie moczu

 gonady – zróżnicowanie płci zależne od SRY; do 7. tyg. stadium niezróżnicowanych

gonad; 4. tyg.: migracja pierwotnych komórek płciowych → 6. tyg.: wnikanie do

grzebieni płciowych → pierwotne sznury płciowe → …; rozróżnienie płci możliwe w

12. tyg

♀: 11. tyg.: przewody przyśródnerczowe (Müllera) → nabłonek jajowodów, macicy,

⅔ pochwy (reszta z endodermy zatoki moczowo – płciowej)

♂: nabłonek powierzchniowy gonady → komórki Sertolego → MIF; przewody

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: