z kontroli w zakresie bhp, p.poż. *
nr ............... / ......
Przeprowadzonej w ..............................................................................................................................................................................................
( zakład, wydział, dział, stanowisko )
w dniu ............................................. przez ...........................................................................................................................................
( imię i nazwisko, funkcja )
przy udziale ...................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko, funkcja)
w obecności ................................................................................................................................................................................................................
( imię i nazwisko, funkcja, przedstawiciela jednostki kontrolowanej )
W trakcie kontroli stwierdzono, co następuje:
....................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. verte
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Termin usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości :
......................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.
Uwagi kierownika jednostki kontrolowanej :
Podpis kierownika jednostki kontrolowanej
...............................................................................................................................................
Podpisy osób kontrolujących:
1. ............................... 2. ............................ 3..................................
* niepotrzebne skreślić
djlysy