Racjonowanie świadczeń zdrowotnych1-konspekt.doc

9

Definicja racjonowania świadczeń zdrowotnych

Racjonowanie świadczeń zdrowotnych jest jednym z podstawowych problemów bioetyki od połowy lat 80. ubiegłego wieku.

Dobra, które można poddać racjonowaniu, muszą mieć trzy następujące cechy:

1)   wartość,

2)   ograniczona ilość (dostępność),

3)   możliwość kontrolowania1.

O racjonowaniu możemy mówić tylko w odniesieniu do dóbr, które mają ogólnie uznaną istotną wartość. We współczesnych zmedykalizowanych społe­czeństwach szczególnie cenimy życie i zdrowie.

Racjonowanie dotyczy jedynie skończonych zasobów. W przypadku niewystar­czających zasobów mamy do czynienia zarówno z konkurencją między jednostkami i grupami, jak i społeczną kooperacją mającą na celu lepsze wykorzystanie limito­wanych dóbr. Współzawodnictwo o niedostateczne zasoby wymaga ich rozdzielnic­twa. Rozdzielnictwo natomiast stanowi wyraz społecznej kooperacji.

Przykładem naturalnie ograniczonych dóbr są narządy do transplantacji.

Popyt na usługi zdrowotne jest praktycznie rzecz biorąc nieogra­niczony. Potrzeby żywnościowe, mieszkaniowe, a nawet edukacyjne są o wiele ła­twiejsze do zaspokojenia w porównaniu ze zdrowotnymi.

Racjonować możemy dobra, których dystrybucja poddaje się naszej kontroli.

Alokacja świadczeń zdrowotnych limitowa­nych finansowo. Rozdzielnictwo tych dóbr powinno być poddane społecznie akcep­towanym regułom. Są one narzędziami sprawowania kontroli nad rozdzielanymi zasobami. Ze względu na wagę, jaką współcześnie przywiązujemy do życia i zdro­wia, racjonowanie opieki zdrowotnej wymaga starannego opracowania kryteriów (reguł, zasad) rozdzielnictwa. Ich jakość stanowi dobrą miarę dojrzałości demokra­cji rozważającej (por. t. 1. s. 86).

2. Formy racjonowania

Wyróżniamy cztery podstawowe formy racjonowania:

1)    jawne,

2)    niejawne,

3)    ekonomiczne,

4)    nieekonomiczne.

2.1. Racjonowanie jawne

Jest to rozdzielnictwo zasobów opieki zdrowotnej poddane jawnym regułom (zasa­dom, kryteriom). Przykładem jawnego rozdzielnictwa są reguły tworzenia kolejek oczekujących na deficytowe świadczenia. Zasady racjonowania wyznaczają insty­tucjom medycznym, np. szpitalom i poszczególnym lekarzom, obszar autonomii decyzyjnej. Obecnie ta forma rozdzielnictwa zyskuje coraz większe uznanie bioetyków i organizatorów opieki zdrowotnej. Jego zwolennicy podkreślają następujące zalety jawnego rozdzielnictwa:

1.      Dotyczy poszczególnych grup pacjentów, co pozwala na wprowadzenie do systemu postawy akceptacji trudniejszej troski ograniczanej sprawiedliwością (por. t. l, s. 114). Nastawienie to można także nazwać statystycznym współczuciem. Nakazuje ono brać pod uwagę także cierpienie anonimowych osób, które możemy spowodować naszymi decyzjami alokacyjnymi. Lekarz John Bryant wyraża obawę, że „wyłączne zainteresowanie jednostkami, z którymi mamy osobisty kontakt, może prowadzić do zaniedbania potrzeb tak ogromnie wielu nieznanych ludzi". Sugeruje również, iż beztrosce tej i niesprawiedliwości mogło­by zapobiec kształtowanie wspomnianej postawy statystycznego współczucia4.

2.      Opiera się na jawnych regułach odnoszących się do wszystkich osób. Cecha ta
pozwala włączyć w dyskusję nad ustalaniem zasad rozdzielnictwa szerokie kręgi
społeczne, ułatwiając praktykowanie demokracji rozważającej.

3.      W efekcie wymienionych cech jest prima facie bardziej sprawiedliwa niż roz­dzielnictwo niejawne.

2.2. Racjonowanie niejawne

Jego wyróżnikiem jest brak społecznie ustalonych reguł rozdzielnictwa opieki medycznej. Dostęp do świadczeń jest tu limitowany żywiołowo bądź przez suwe­renne decyzje podejmowane przez lekarzy „przy łóżku" pacjenta. Przykładem żywiołowego racjonowania jest nieregulowany wydłużający się czas oczekiwania na wizytę u specjalisty czy tzw. planowe zabiegi chirurgiczne.

Niejawne racjonowanie przy łóżku chorego ma wielu zwolenników. Podkreśla się, że pozostawia ono lekarzowi większą swo­bodę decydowania w porównaniu z jawnym rozdzielnictwem. Dzięld temu aloka­cja niejawna jest bardziej niż jej konkurentka wrażliwa na:

1) indywidualne zróżnicowanie pacjentów,

2)    złożoność opieki zdrowotnej,

3)    niepewność efektów z nią związanych7.

Nietrudno zauważyć, że statystyczne podejście racjonowania jawnego do pa­cjentów jest przez zwolenników niejawnego rozdzielnictwa traktowane jako pod­stawowa wada.

2.3. Racjonowanie ekonomiczne

Terminu „racjonowanie ekonomiczne" używa się w dwu znaczeniach:

a)    rozdzielnictwa rynkowego,

b)    rozdzielnictwa nierynkowego.

W pierwszym traktuje się go jak synonim alokacji poddanej prawom wolnego rynku, w szczególności prawu popytu i podaży. Jego pojęciowym zamiennikiem jest także określenie „racjonowanie cenowe". Natomiast sformułowanie „ekono­miczne racjonowanie nierynkowe" odnosi się przede wszystkim do alokacji proce­dur finansowanych z pieniędzy publicznych biorącej pod uwagę finansowy wymiar procedur. W niniejszym podręczniku będzie nas interesowało tylko nierynkowe znaczenie racjonowania ekonomicznego. Jest ono także nazywane rozdzielnictwem efektywnościowo-kosztowym.

W nierynkowej formie podstawowym kryterium rozdzielnictwa jest relacja spodziewanych dobroczynnych efektów danej procedury do jej szacowanych ko­szów ekonomicznych. Zasada efektywności kosztowej oddziela procedury dające dostatecznie dużą korzyść zdrowotną uzyskiwaną za możliwą do zaakceptowania cenę od zabiegów efektywnych leczniczo, diagnostycznie bądź profilaktycznie, jednakże zbyt drogich w stosunku do finansowych możliwości publicznego ubez-pieczyciela. Inaczej mówiąc, nierynkowe racjonowanie ekonomiczne polega na odmowie świadczeń dobroczynnych dla jednostki w celu poczynienia oszczęd­ności finansowych dla kogoś innego niż dany pacjent.

Ekonomiczne rozdzielnictwo opieki zdrowotnej budzi wiele moralnych kontro­wersji8. Wielu lekarzy uważa tę formę racjonowania za niezgodną z nakazami etyki medycznej9. Podzielają oni przekonanie, że koszty terapii nie powinny wpły­wać na podejmowane przez nich decyzje.

2.4. Racjonowanie nieekonomiczne

Tę postać rozdzielnictwa moralnie usprawiedliwiają dwa etyczne cele:

a)    dobro (interes) pacjenta,

b)    dobro wspólne (interes społeczny).

Przykładem rozdzielnictwa uwzględniającego jednostkowe dobro pacjenta jest przepisanie przez lekarza tańszego leku, a mającego według jego wiedzy porówny­walną skuteczność z droższym specyfikiem, motywowane uzasadnioną troską o stan finansów podopiecznego. Nie jest to racjonowanie ekonomiczne, gdyż podstawowym motywem decyzji lekarza nie była chęć bądź konieczność finansowych oszczędno­ści będących w interesie kogoś innego niż ten konkretny pacjent. Ilustracją drugie­go rodzaju rozdzielnictwa nieekonomicznego podaną przez Ubela będzie rezygnacja przez lekarza z silnego s/erokowidmowego antybiotyku w bakteryjnej infekcji dróg moczowych na rzecz leku teoretycznie mniej skutecznego. Motywem rezygnacji jest tu zmniejszenie prawdopodobieństwa selekcji szczepów lekoopornych leżące we wspólnym interesie.

Z przyjęcia szerokiej definicji racjonowania wynika, że w pewnych okolicznoś­ciach zaprzestanie lub niepodjęcie leczenia daremnego jest także formą racjonowa­nia. Z racjonowaniem tym mammy do czynienia, gdy pacjent lub jego przedstawiciel subiektywnie uznaje daremną terapię za jeszcze dobroczynną i domaga się jej stosowania. Uznać można, że lekarz ma moralny obo­wiązek powstrzymania się od daremnego leczenia.

Stanowisko to usprawiedliwiają trzy zasadnicze racje.

·         Po pierwsze, terapia daremna zazwyczaj obciąża pacjenta, nie dając w zamian korzyści mogących zrównoważyć to obciążenie. Stąd też należy ją traktować jak działanie beztroskie w stosunku do chorego.

·         Po drugie, etyka troski bierze pod uwagę efekt edukacyjny działań medycznych. Uleganie presji rodziny czy samego pacjenta i przepisywanie nieskutecznych środków leczniczych wzmacnia społeczną postawę negacji śmierci i utrudnia wprowadzenie sprawiedliwej medycyny.

·         Po trzecie wreszcie, zastosowanie leczenia, którego skuteczność - według dostępnych danych i przekonania lekarza - stoi pod znakiem zapytania, narusza integralność moralną i zawodową lekarza.

·         Wobec przywołanych racji ewentualne motywy eko­nomiczne schodzą na drugi plan. Dlatego zaniechanie lub przerwanie leczenia daremnego będę kwalifikował jako rozdzielnictwo nieekonomiczne.

Z kombinatoryki wymienionych form rozdzielnictwa wynika, że można mówić o:

a)    jawnym racjonowaniu ekonomicznym,

b)    niejawnym racjonowaniu ekonomicznym,

c)    jawnym racjonowaniu nieekonomicznym,

d)    niejawnym racjonowaniu nieekonomicznym.

3. Poziomy racjonowania

Wyróżnia się trzy poziomy ustalania priorytetów opieki zdrowotnej:

1)    makro,

2)    mezo,

3)    mikro.

3.1. Poziom makro

Nazwać go można polityczno-parlamentarnym poziomem racjonowania. Decydują­cy głos mają tu bowiem politycy i parlamenty poszczególnych krajów. W jednoczącej się Europie poziom makro zapewne będzie także obejmował polityczno-parlamentarną wspólnotę międzynarodową.

Do najważniejszych zadań tego szczebla należy ustalanie:

1)    ...