RakJelitaGrubego_ NoweTerapie.pdf

Rak jelita grubego: nowe terapie , pulsmedycyny.com.pl

hp://www.pulsmedycyny.com.pl/index/drukuj/6070,jelita,grubego...

Pulsmedycyny Medicine Today

Środa, 3 marca 2010 r.

Rak jelita grubego: nowe terapie

Sekcja: Postepy w medycynie

Data publikacji: 20050615

Dziedzina: Onkologia

"W ostatnich latach poglądy na leczenie raka jelita grubego ewoluują

niezwykle dynamicznie. Szybki postęp wiedzy naukowej i wprowadzanie do

onkologicznej praktyki klinicznej nowych substancji terapeutycznych

także tych ukierunkowanych molekularnie spowodowały, że stoimy

obecnie w obliczu zmiany standardów i wytycznych leczenia zarówno

pierwotnego, jak i zaawansowanego raka jelita grubego" mówi prof. Marek

Nowacki, kierownik Kliniki Nowotworów Jelita Grubego, dyrektor Centrum

Onkologii w Warszawie.

Jego zdaniem, chemioterapia, nawet celowana molekularnie, nie zastąpi jednak chirurgii, a jakość leczenia

operacyjnego zależy przede wszystkim od motywacji i wyszkolenia chirurga. Bardzo ważne jest opracowanie

jasnych wytycznych, pozwalających na identyfikację chorych z zaawansowanym rakiem jelita grubego,

kwalifikujących się do operacyjnego leczenia przerzutów.

Chirurgia i leczenie adiuwantowe

Leczenie operacyjne pierwotnego raka jelita grubego przez specjalistów nazywane jest "chirurgią kompromisów".

Jedną z kontrowersyjnych kwestii jest decyzja chirurga o zachowaniu lub wytworzeniu zwieraczy. "Możliwość

zachowania zwieraczy zależy od odległości guza od odbytu. Jeśli zwieracze są nacieczone, nie powinny być

zachowane. Jeśli guz występuje w odległośći 34 cm od odbytu, zachowanie zwieraczy możliwe jest u 50 proc.

chorych, a jeżeli odległość guza od odbytu wynosi powyżej 5 cm, to można je zachować u 95 proc. chorych

wyjaśnia prof. M. Nowacki. Wytworzenie zwieraczy rekomendowane jest natomiast tylko u tych pacjentów, którzy

są silnie zmotywowani".

Obecnym standardem leczenia nowotworów jelita grubego jest połączenie leczenia chirurgicznego z leczeniem

adiuwantowym, tj. radioterapią i/lub chemioterapią. 30 marca br. do zarejestrowanych w UE chemioterapeutyków

stosowanych w pooperacyjnym leczeniu uzupełniającym u chorych z rakiem okrężnicy dołączyła kapecytabina

(Xeloda) doustny prekursor 5fluorouracylu. Raport z dużego, międzynarodowego badania (z udziałem polskich

badaczy) porównującego skuteczność klasycznego leczenia z wykorzystaniem fluorouracylu i leukoworyny z

leczeniem preparatem Xeloda u chorych z rakiem okrężnicy ukaże się wkrótce na łamach New England Journal of

Medicine (praca została przyjęta do druku 16 marca). "W grupie pacjentów leczonych kapecytabiną uzyskano

korzystniejsze wartości czasu wolnego od nawrotu nowotworu oraz ogólnej liczby przeżyć. Zaobserwowano także

istotne statystycznie różnice w profilu bezpieczeństwa obu terapii u pacjentów otrzymujących preparat Xeloda

mniej było biegunek, zapaleń błon śluzowych, nudności i wymiotów oraz mniej wyłysień. W grupie tej stwierdzono

więcej zespołów dłoństopa, jest to jednak powikłanie dosyć łatwe do opanowania" podsumowuje badanie prof. M.

Nowacki.

Schematy terapii trójlekowej

W leczeniu zaawansowanego raka jelita grubego w ostatnich latach zaszły duże zmiany. Wyczerpującego przeglądu

współczesnych metod terapii systemowej dokonali autorzy prac opublikowanych na łamach: New England Journal of

Medicine (luty 2005, 352: 476487) oraz The Oncologists (kwiecień 2005, 10: 250261).

Najstarszym, dotychczas powszechnie stosowanym w tej chorobie lekiem jest 5fluorouracyl (FU). Mechanizm jego

działania polega na inhibicji syntazy tymidylanowej enzymu uczestniczącego w syntezie nukleotydów. Fluorouracyl

zazwyczaj podaje się z leukoworyną (kwasem folinowym, LV, FA), która stabilizuje związanie leku z syntazą, dzięki

czemu wzmaga jego działanie cytostatyczne. Poprawę skuteczności leczenia można uzyskać poprzez modulację

biochemiczną leku lub wydłużenie wlewu.

Od kilku lat do schematu leczenia FU+FA dołączyć można trzeci składnik irinotekan (Camptostar) lub oksaliplatynę

(Eloxatin), a leczenie trójlekowe wydaje się skuteczniejsze niż terapia dwulekowa. Irinotekan (kamptotecyna 11,

CPT11) jest półsyntetyczną pochodną naturalnego alkaloidu kamptotecyny. Poprzez zablokowanie topoizomerazy

I, która bierze udział w replikacji i transkrypcji DNA, irinotekan doprowadza do fragmentacji DNA i śmierci komórki.

Oksaliplatyna jest pochodną platyny trzeciej generacji, indukującą apoptozę komórki poprzez tworzenie wiązań

krzyżowych w obrębie DNA. Skuteczność przeciwnowotworowa oksaliplatyny została potwierdzona w badaniach

przedklinicznych z wykorzystaniem linii komórek ludzkich, także w przypadkach oporności na cisplatynę i

1 z 2

2010-03-03 23:28

Rak jelita grubego: nowe terapie , pulsmedycyny.com.pl

hp://www.pulsmedycyny.com.pl/index/drukuj/6070,jelita,grubego...

karboplatynę.

Wyniki amerykańskiego wieloośrodkowego badania porównującego skuteczność i bezpieczeństwo trzech modeli

leczenia skojarzonego pierwszego rzutu u chorych z nieoperacyjnym rakiem jelita grubego z wykorzystaniem

irinotekanu lub oksaliplatyny opublikowano w styczniu ubiegłego roku (J. Clin. Oncol. 2004, 22: 2330). 795

pacjentów uczestniczących w badaniu przydzielono do trzech grup pierwsza otrzymywała irinotekan, fluorouracyl

we wstrzyknięciu dożylnym i leukoworynę (schemat IFL), druga oksaliplatynę, fluorouracyl we wlewie ciągłym i

leukoworynę (FOLFOX), a trzecia irinotekan i oksaliplatynę (IROX).

Zdecydowanie najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów leczonych według schematu FOLFOX średni czas do

progresji choroby wynosił w tej grupie 8,7 miesiąca (w grupie IFL 6,9 miesiąca, w grupie IROX 6,5 miesiąca), a

średni czas przeżycia 19,5 miesiąca (w grupie IFL 15 miesięcy, w grupie IROX 17,4 miesiąca). Działania

niepożądane towarzyszące wszystkim schematom leczenia były porównywalne. Chociaż autorzy sugerują wdrożenie

leczenia oksaliplatyną w połączeniu z fluorouracylem i leukoworyną jako terapii standardowej u chorych z

zaawansowanym rakiem jelita grubego, otrzymane przez nich wyniki są szeroko dyskutowane. Wątpliwości nasuwa

m.in. zastosowanie innych wlewów fluorouracylu u pacjentów zakwalifikowanych do różnych ramion badania.

Ponadto opublikowane niemal jednocześnie wyniki badania GERCOR nie wykazały statystycznie znamiennych

różnic w wartościach czasu przeżycia i czasu wolnego od progresji u chorych otrzymujących irinotekan lub

oksaliplatynę w skojarzeniu z fluorouracylem i folinianem w ramach leczenia pierwszej linii (J. Clin. Oncol. 2004, 22:

229237). W badaniu GERCOR stwierdzono natomiast znacząco korzystniejszy czas do progresji u pacjentów

otrzymujących w leczeniu drugiej linii oksaliplatynę w porównaniu z pacjentami, którym podawano irinotekan.

W ubiegłym roku zasygnalizowano możliwość terapii z jednoczesnym wykorzystaniem aż czterech leków, tj.

fluorouracylu, folinianu, oksaliplatyny i irinotekanu, lecz na razie w codziennej praktyce klinicznej nie jest zalecane

mnożenie leków.

Leczenie molekularnie celowane

Założeniem leczenia celowanego molekularnie jest eliminacja komórek rakowych poprzez ingerencję w szlaki

metaboliczne specyficzne dla nowotworu. Do praktyki klinicznej w leczeniu uogólnionego raka jelita grubego

wprowadzono już dwa przeciwciała monoklonalne o działaniu ukierunkowanym molekularnie: cetuksymab (CET,

Erbitux) blokujący receptor dla naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) i bewacizumab (BEV, Avastin) oddziałujący

na naczyniowośródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) i hamujący angiogenezę.

W badaniu klinicznym II fazy, które stało się podstawą rejestracji cetuksymabu, analizowano skuteczność

monoterapii tym lekiem oraz terapii skojarzonej cetuksymab+irinotekan u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita

grubego opornym na leczenie irinotekanem (N. Engl. J. Med. 2004, 351: 337345). Ponieważ otrzymane wyniki

świadczyły o klinicznie znaczącej aktywności cetuksymabu, w lutym 2004 r. FDA dopuściła lek do obrotu. Jednak

wiedza o mechanizmie działania cetuksymabu jest nadal niepełna. W marcu br. doniesiono o uzyskaniu pozytywnej

reakcji na leczenie cetuksymabem u pacjentów z opornym na chemioterapię rakiem jelita grubego,

charakteryzującym się brakiem ekspresji EGFR w badaniu immunochemicznym (J. Clin. Oncol. 2005, 23:

18031810). Oznacza to, że ocena EGFR w guzie pierwotnym nie jest wystarczająca do planowania leczenia z

wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych.

Bewacizumab został zarejestrowany w USA w styczniu br. na podstawie wyników badania opublikowanych w New

England Journal of Medicine (czerwiec 2004, 350: 23352342). W badaniu tym u chorych z rakiem jelita grubego z

przerzutami otrzymujących bewacizumab wraz z chemioterapią w schemacie IFL uzyskano 30procentowe

zwiększenie przeżywalności w porównaniu z pacjentami otrzymującymi samą chemioterapię po raz pierwszy udało

się w leczeniu paliatywnym osiągnąć 20 miesięcy przeżycia. Ponadto dodanie do chemioterapii bewacizumabu

wydłużyło o 70 proc. czas przeżycia wolny od progresji.

Skuteczność kliniczna obu zarejestrowanych przeciwciał monoklonalnych wiąże się jednak z ich dużą

toksycznością. Niekorzystny profil bezpieczeństwa jest ważnym elementem, który należy brać pod uwagę przy

próbach wprowadzenia metod terapii molekularnie celowanej do codziennej praktyki klinicznej.

Stopka autorska:

Autor: Marta KotonCzarnecka

Artykuł opublikowany w numerze: 14 (111)

Data publikacji: 20050615

2 z 2

2010-03-03 23:28

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: