...................... dnia .........................

Adresat: ..........................................

Wnioskodawca: ...............................

Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę

W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę ..........................................................

Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej nr ..................... położonej w ...................................................................

              ...................................

                                Podpis

Załączniki:

- projekt budowlany wraz z opiniami, uzgodnieniami i pozwoleniami wymaganymi przepisami szczególnymi,

- odpis księgi wieczystej KW nr........................, prowadzonej przez Sąd Rejonowy w .........................,

- decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr ............z dnia ............. wydana przez .................,

- wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wykazem nazwisk i adresów właścicieli działek sąsiednich.