rehabilitacja w ukł oddechowym.pdf

REHABILITACJA

Rehabilitacja po transplantacji płuc w Śląskim

Centrum Chorób Serca w Zabrzu – nowe wyzwania,

nowa szansa dla chorych

Physiotherapy after lung transplantation at the Silesian Centre

for Heart Diseases, Zabrze – new challenges, new chance for patients

Joanna Foik 1 , Jacek Wojarski 2 , Karina Dr¿a³ 1 , Beata Blicharska-Drobny 1 , Ewa Kucewicz-Czech 3 , Marian Zembala 2

1 Pracownia Rehabilitacji, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, Zabrze

2 Katedra i Oddzia³ Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii ŒAM, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, Zabrze

3 Kliniczny Oddzia³ Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej ŒAM, Œl¹skie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1): 83–87

Streszczenie

Celem artyku³u jest zaprezentowanie opracowanego w Œl¹skim

Centrum Chorób Serca w Zabrzu postêpowania rehabilitacyj-

nego u chorych po transplantacji p³uc we wczesnym okresie

po zabiegu. Autorzy przedstawiaj¹ metody ﬁzjoterapii obejmu-

j¹ce: utrzymanie dro¿noœci drzewa oskrzelowego, rozprê¿enie

p³uca przeszczepionego, wczesne uruchomienie biorcy oraz

zapobieganie zaka¿eniom uk³adu oddechowego, zw³aszcza

u wyniszczonych chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem

p³uc przed zabiegiem. Autorzy przedstawiaj¹ równie¿ modyﬁ-

kacje przebiegu rehabilitacji w przypadkach powik³añ.

S³owa kluczowe: transplantacja p³uc, transplantacja pojedyn-

czego p³uca, rehabilitacja, pooperacyjne powik³ania.

Abstract

The aim of the article is to present physiotherapy procedures

devised at the Silesian Centre of Heart Diseases in Zabrze, Po-

land for patients after lung transplantation in the early posto-

perative period.

The authors present physiotherapeutic methods which en-

compass: maintaining bronchial tree patency, expansion of

the transplanted lung, early mobilization of the recipient, and

prevention of respiratory system infections, especially in ema-

ciated patients with irreversible lung damage prior to surgery.

The authors also present modiﬁcations in the rehabilitation

process in the case of complications.

Key words: lung transplantation, single lung transplantation,

rehabilitation, postoperative complications.

Wstęp

Wykonana w Œl¹skim Centrum Chorób Serca w Zabrzu

w 2001 r. pierwsza pomyœlna transplantacja serca i p³uc

postawi³a nowe zadania nie tylko przed kardiochirurgiem

i transplantologiem, ale równie¿ przed ﬁzjoterapeut¹. Poja-

wi³o siê pytanie, jakie postêpowanie rehabilitacyjne bêdzie

najkorzystniejsze dla tych chorych. Pomimo wieloletniego

ju¿ doœwiadczenia w rehabilitacji osób po transplantacji

serca konieczne by³o wyznaczenie nowych celów ﬁzjotera-

pii oddechowej z uwzglêdnieniem odnerwienia p³uc oraz

ca³kowitego braku odruchu kaszlowego wystêpuj¹cego

u tych chorych po zabiegu.

W latach 2001–2006 rehabilitacji poddano 13 chorych,

w tym trzy osoby po transplantacji serca i p³uc (HLT), osiem

po przeszczepie jednego p³uca (SLT) oraz dwie po wymianie

obydwu p³uc (DLT).

Strategie postępowania rehabilitacyjnego

u chorych po transplantacji płuc

Utrzymanie drożności drzewa

oskrzelowego ze względu na brak

możliwości samooczyszczania

Realizowano to poprzez 24-godzinn¹ opiekê rehabilita-

cyjn¹ nad chorym do szóstej doby po zabiegu oraz opiekê

ca³odzienn¹ po up³ywie tego okresu. Stosowano oklepy-

wanie oraz stymulacje kaszlu i odkrztuszania wydzieliny ze

stabilizacj¹ rany pooperacyjnej co 1–2 godziny. Wa¿ne by³o

wypracowanie odruchu kaszlowego zaburzonego przez dys-

funkcjê rzêskowego uk³adu transportuj¹cego b³ony œluzowe

oskrzeli oraz odnerwienie p³uc z zastosowaniem techniki

trójstopniowego oddychania. Systematyczne odkrztusza-

nie wydzieliny pozwala³o unikn¹æ czêstych bronchoskopii

Adres do korespondencji: mgr Joanna Foik, Pracownia Rehabilitacji Œl¹skiego Centrum Chorób Serca, ul. Szpitalna 2, 41-800 Zabrze, tel. +48 32

373 36 08, e-mail: wokedit@slam.katowice.pl

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)

Rehabilitacja po transplantacji p³uc w Œl¹skim Centrum Chorób Serca w Zabrzu – nowe wyzwania, nowa szansa dla chorych

jako biernego sposobu oczyszczania oskrzeli, zmniejsza³o

równie¿ zagro¿enie zaka¿eniem. Zaobserwowano, ¿e brak

odpowiedniego wypoczynku chorego w nocy powodowa³

zmêczenie, rozdra¿nienie i mniejsz¹ chêæ do wspó³pracy.

U kolejnych chorych wprowadzono trzygodzinn¹ przerwê

w rehabilitacji pomiêdzy godzin¹ trzeci¹ a szóst¹ rano,

przeznaczon¹ na ci¹g³y sen. Postêpowanie obejmowa³o

równie¿ inhalacje:

• z soli ﬁzjologicznej w celu nawil¿enia drzewa oskrzelowe-

go co 1–2 godziny,

• z zastosowaniem Fluttera (ryc. 1.),

• z mistabronu lub ACC dzia³aj¹cych mukoolitycznie – 2 razy

na dobê.

kniêciu oskrzela gêst¹ wydzielin¹, trudn¹ do usuniêcia przez

chorego, na skutek czego trzeba przeprowadziæ bronchosko-

piê w celu udro¿nienia oskrzela. Sta³y pomiar saturacji i wni-

kliwa obserwacja chorego pozwalaj¹ prawid³owo rozpoznaæ

problem i wdro¿yæ odpowiednie postêpowanie.

Rozprężenie płuca przeszczepionego oraz

zwiększenie wentylacji płuc

Aby osi¹gn¹æ powy¿sze cele, zastosowano intensywn¹

rehabilitacjê oddechow¹, przeprowadzan¹ co 1–2 godziny,

obejmuj¹c¹:

• naukê prawid³owego oddychania – g³êboki wdech nosem,

2 razy d³u¿szy wydech ustami; u czêœci chorych zaburzo-

na jest mechanika oddychania (oddech szybki, p³ytki

wdech, zbyt krótki wydech),

• æwiczenia wydechu z oporem w postaci dmuchania do

butelki z wod¹,

• æwiczenia mobilizuj¹ce miêœnie wdechowe za pomoc¹

aparatu do æwiczeñ oddechowych TRI-FLO lub VOLDYNE,

• æwiczenia wspomaganego wydechu i tzw. „sprê¿ynowanie”,

• æwiczenia oddechowe torem piersiowym i przeponowym,

• æwiczenia oddechowe torem dolno¿ebrowym na boku nie-

operowanym z udzia³em koñczyny górnej,

• æwiczenia oddechowe dynamiczne po³¹czone z ruchami

koñczyn.

Wa¿nym elementem postêpowania by³o zapobieganie

zaka¿eniom uk³adu oddechowego i jamy ustnej. W tym

celu stosowano:

• inhalacje z antybiotyku (wg zalecenia lekarza),

• inhalacje z fungizone o dzia³aniu przeciwgrzybicznym – 2

razy na dobê (jedna ampu³ka rozpuszczona w 10 ml wody

destylowanej, 2,5 ml wykorzystane do jednej inhalacji),

• maseczki ochronne dla personelu oraz odwiedzaj¹cych,

a tak¿e dla chorego przy pierwszych kontaktach z innymi

pacjentami.

Zauwa¿ono z³¹ tolerancjê inhalacji z mistabronu, pro-

wokuj¹c¹ u czêœci spoœród pacjentów nudnoœci. Inhalacje

z ACC, po³¹czone z podawaniem tego leku doustnie, wy-

wo³ywa³y silne rozrzedzenie wydzieliny, czasami trudnej do

wykrztuszenia przez chorego, wymagaj¹ce bronchoskopii.

W celu lepszego oczyszczenia drzewa oskrzelowego stoso-

wano równie¿ pozycje u³o¿eniowe, które nie zawsze by³y

dobrze tolerowane.

W przypadkach transplantacji obydwu p³uc i drena¿u do

obu op³ucnych u³o¿enie na bokach, szczególnie we wcze-

snym okresie pooperacyjnym, by³o dla chorego bolesne.

Wa¿ne, aby w trakcie rehabilitacji maksymalnie zmniejszyæ

odczucie bólu u chorego (leki przeciwbólowe), poniewa¿

w du¿ej mierze ogranicza³ on mo¿liwoœci wspó³pracy, po-

wodowa³ równie¿ sp³ycenie oddechu ze spadkami SPO 2 .

W niektórych przypadkach u³o¿enie chorego na boku nie-

operowanym zmniejsza³o ból i poprawia³o saturacjê.

Adaptacja chorego do aktywnie prowadzonej rehabilita-

cji jest tym ³atwiejsza, im mniejsza jest rana pooperacyjna.

Zastosowanie minitorakotomii pozwoli³o na szybsze uru-

chomienie chorego.

Obserwowano, ¿e krótkotrwa³e spadki SPO 2 s¹ najczê-

œciej spowodowane wysi³kiem (zmiana pozycji, intensywny

kaszel), natomiast d³ugo utrzymuj¹cy siê spadek SPO 2 ze

sp³yceniem oddechu i uczuciem dusznoœci œwiadczy o zam-

Odle¿yny mog¹ byæ źród³em zaka¿enia, dlatego du¿e

znaczenie mia³a ochrona i pielêgnowanie miejsc nara¿o-

nych na otarcia, szczególnie u osób wyniszczonych. Postê-

powanie maj¹ce na celu zapobiec ich powstaniu obejmo-

wa³o:

• czêste zmiany pozycji w ³ó¿ku – u³o¿enie na bokach,

• mo¿liwie szybkie uruchamianie.

Wczesna mobilizacja ruchowa chorego

Do sposobów wczesnej mobilizacji ruchowej chorego

nale¿¹:

• od 2.–3. doby zmiana pozycji na siedz¹c¹ (siadanie bier-

ne, czynne),

• pionizacja i wypoczynek w fotelu (czas wg tolerancji cho-

rego) (ryc. 2.),

• æwiczenia czynne koñczyn górnych mobilizuj¹ce obrêcz

barkow¹ i klatkê piersiow¹,

• æwiczenia czynne koñczyn dolnych poprawiaj¹ce si³ê miêœ-

ni, czêsto w zaniku z powodu d³ugotrwa³ego unierucho-

mienia przed zabiegiem,

1) ustnik wykonany z utwardzanego tworzywa

2) pierœcieñ w kszta³cie sto¿ka wykonany

z utwardzonego tworzywa

3) kulka wykonana ze stali o wysokiej gêstoœci

4) perforowana os³ona

Ryc. 1. Inhalator oraz przyrz¹d powoduj¹cy drgania i stymuluj¹cy

efektywny kaszel (Flutter)

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)

REHABILITACJA

• æwiczenia koñczyn dolnych z oporem (rowerek przy³ó¿kowy),

• masa¿ mobilizuj¹cy (w po³¹czeniu z æwiczeniami pozwala

na szybsz¹ odbudowê miêœni),

• masa¿ rozluźniaj¹cy obrêcz barkow¹ (ból rany poopera-

cyjnej powoduje odruchowe napiêcie miêœni obrêczy bar-

kowej),

• stopniowo wyd³u¿ane spacery po sali i korytarzu.

W pocz¹tkowym okresie wystêpowa³y powysi³kowe

spadki saturacji, wymagaj¹ce przerw w æwiczeniach w celu

odpoczynku. Systematyczny trening z odpowiednio dosto-

sowanym obci¹¿eniem wp³ywa³ na stabilizacjê saturacji

w trakcie wysi³ku, wzmocnienie si³y miêœni koñczyn i po-

prawê wydolnoœci kr¹¿eniowo-oddechowej. Obserwowano

lepsz¹ mobilizacjê ruchow¹ u chorych w dobrym stanie

przed zabiegiem (brak wyniszczenia i zaników miêœnio-

wych) oraz po transplantacji jednego p³uca z u¿yciem mini-

Uzale¿nienie chorych od tlenu przed zabiegiem by³o po-

wodem psychicznego lêku przed ca³kowitym jego odstawie-

niem, pomimo prawid³owych wartoœci saturacji. Iloœæ tlenu

podawanego choremu musi zapewniaæ saturacjê na pozio-

mie 95–97%. Konieczne jest czasowe zwiêkszanie jego prze-

p³ywu przy utrzymuj¹cym siê spadku SPO 2 <90% i pogorsze-

niu komfortu oddychania (np. po wysi³ku lub bronchoskopii).

Chorzy wyniszczeni z zanikami miêœniowymi wymagaj¹

szczególnej pomocy i asekuracji w trakcie uruchamiania.

W miarê poprawy wydolnoœci chorego wprowadzano ko-

lejne elementy postêpowania rehabilitacyjnego (ryc. 3., 4.):

• æwiczenia grupowe ogólnousprawniaj¹ce na sali gimna-

stycznej w pozycji siedz¹cej i stoj¹cej – czas 15–30 min,

• interwa³owy trening rowerowy z monitorowaniem ciœnie-

nia têtniczego oraz saturacji w trakcie wysi³ku,

• wchodzenie i schodzenie po schodach.

Wszystkie wysi³ki dostosowane by³y do stanu zdrowia

i mo¿liwoœci pacjenta (ocena wysi³ku za pomoc¹ monitoro-

wanych parametrów oraz skali Borga – tabela I).

Ryc. 3. Wœród rehabilitowanych chorych kardiochirurgicznych jest

tak¿e pacjent (pierwszy z prawej) w 23. dobie po transplantacji

obu p³uc (DLT), wykonanej w Zabrzu 26.11.2006 r.

Ryc. 2. Rehabilitacja pacjenta w drugiej dobie po transplantacji

pojedynczego p³uca w Zabrzu

Ryc. 4. Pacjent po transplantacji obu p³uc (DLT) w 15. dobie po

zabiegu w trakcie treningu na ergometrze

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)

Rehabilitacja po transplantacji p³uc w Œl¹skim Centrum Chorób Serca w Zabrzu – nowe wyzwania, nowa szansa dla chorych

Tab. I. Skala Borga – skala kategorii dusznoœci, stosowana do oce-

ny nasilenia odczuwanej przez chorego dusznoœci i zmêczenia

Dusznoœæ

Zmêczenie

Tab. II. Postêpowanie rehabilitacyjne u chorych po transplantacji

p³uc w zale¿noœci od powik³añ

Powik³ania

Postêpowanie rehabilitacyjne

nie wystêpuje

nie

nieszczelnoœæ

zespolenia

tchawiczego,

oskrzelowego,

powoduj¹ca

odmê

op³ucnow¹

- ograniczenie æwiczeñ oddechowych z oporem

- mobilizacja chorego w zakresie æwiczeñ

czynnych

- mobilizacja chorego do chodzenia

- kontynuacja æwiczeñ oddechowych bez oporu

- kontynuacja inhalacji

0,3

0,5

krañcowo s³aba

zauwa¿alne

bardzo s³aba

1,5

s³aba

lekkie

zaka¿enia

nieswoiste,

przebiegaj¹ce

z gor¹czk¹

i os³abieniem

chorego

- zmniejszenie intensywnoœci æwiczeñ czynnych

z oporem

- ograniczenie chodzenia

- mobilizacja chorego w zakresie czynnoœci

¿ycia codziennego

- kontynuacja inhalacji i æwiczeñ oddechowych

- wsparcie emocjonalne

2,5

umiarkowana

silna

znaczne

bardzo silna

ostre odrzucanie

z koniecznoœci¹

intubacji

- oklepywanie + odsysanie wydzieliny

- æwiczenia bierne lub wspomagane koñczyn

- zmiana pozycji – odwracanie na boki

- masa¿ koñczyn – 2 razy dziennie

- kontynuacja inhalacji u pacjentów czasowo

od³¹czanych od respiratora

krañcowo silna

maksymalne

torakotomii. Szybkie uruchomienie daje choremu poczucie

pewnoœci siebie i wiarê w powrót do aktywnego ¿ycia.

Wszystkie prze¿ywane przez pacjentów problemy wp³ywa-

³y na przebieg rehabilitacji. Du¿e znaczenie mia³o w tym czasie

wsparcie emocjonalne i pomoc psychologa, a tak¿e kontynu-

acja æwiczeñ w zale¿noœci od stanu i mo¿liwoœci chorego.

Podsumowanie

Rehabilitacja u chorych po transplantacji p³uc jest wci¹¿

zagadnieniem nowym i stanowi du¿e wyzwanie dla osób

j¹ prowadz¹cych. Z naszych obserwacji wynika, ¿e 24-go-

dzinna opieka ﬁzjoterapeuty do szóstej doby po zabiegu

pozwala na utrzymanie dro¿noœci drzewa oskrzelowego

i unikniêcie czêstych bronchoskopii. Konieczne jest jednak

zapewnienie choremu trzygodzinnej przerwy nocnej na ci¹-

g³y sen, co wydaje siê optymalnym rozwi¹zaniem pomiêdzy

utrzymaniem dro¿noœci oskrzeli a wypoczynkiem chorego.

Pomimo ciê¿kiego stanu chorych przed zabiegiem – za-

ników miêœniowych oraz ogólnego wyniszczenia – kom-

pleksowa rehabilitacja pozwoli³a na pokonanie tych proble-

mów i powrót do aktywnego trybu ¿ycia (ryc. 5., 6.).

Ryc. 5. Chory 54-letni po transplantacji pojedynczego p³uca (SLT),

wykonanej technik¹ ma³o inwazyjn¹ w Zabrzu 11.12.2004 r. z po-

wodu schy³kowej postaci zw³óknienia œródmi¹¿szowego p³uc.

Zdjêcie wykonane w czwartej dobie po zabiegu. W dwa lata po

transplantacji p³uca chory jest wydolny i nie wymaga tlenoterapii

Ryc. 6. Radoœæ z ¿ycia po transplantacji. W pierwszym rzêdzie

siedz¹ chorzy po transplantacji wykonanej w Zabrzu. Od lewej:

28-letnia pacjentka w 40. dobie po zabiegu transplantacji serca

i p³uc (HLT), 31-letni pacjent w 54. dobie po zabiegu transplan-

tacji obu p³uc (DLT) i 50-letnia pacjentka w 44. dobie po zabiegu

transplantacji pojedynczego p³uca (SLT). W drugim rzêdzie stoj¹

– prowadz¹ce rehabilitacjê i autorki artyku³u: Joanna Foik i Beata

Blicharska-Drobny

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)

REHABILITACJA

Piśmiennictwo

1. Zembala M, Wojarski J, Przybylski R, No¿yñski J, Nadziakiewicz P, Czy¿ewski D,

Perdeus J, Czapla J, Glanc W, Jastrzêbski D, Zakliczyñski M, ¯egleñ S,

Bia³kowski J, Wodniecki J, Kozielska E, Kozielski J, Knapik P, Kalarus Z,

Poloñski L. Pierwsze pomyœlne transplantacje serca i p³uc oraz p³uc w Polsce

– szans¹ dla chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem tych narz¹dów. Kar-

diochir Torakochir Pol 2004; 1: 98-105.

2. Wojarski J, Kucewicz-Czech E, Przybylski R, Saucha W, Jastrzêbski D, Dr¿a³ K,

Wilk J, Szafron B, Simon A, Zembala M. Przeszczep pojedynczego p³uca

technik¹ ma³oinwazyjn¹ u chorego ze skrajn¹ postaci¹ zw³óknienia

œródmi¹¿szowego p³uc. Kardiochir Torakochir Pol 2004; 1: 166-170.

3. Dyson A. Physiotherapy in Thoracic Surgery. In: Poter SB (ed.). Tidy’s Phys-

iotherapy 2003; 363-377.

4. Schoﬁeld PM, Corris PA. Management of heart and lung transplant patients.

BMJ Books 1998.

5. Connor G., Hilling L (eds.). Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji

pulmonologicznej. Rehabilit Med 1999; 3: 75-78, 47-50.

6. Biggar DG, Mallen J, Trulock EP. Pulmonary rehabilitation before and after

transplantation. In: Casaburi R, Petty T (eds.). Principles and practice of pul-

monary rehabilitation. Philadelphia 1993; 69-459.

7. Foik J, Blicharska B, Dr¿a³ K, Lasota T, Behen A, M³ynarczyk I, Wojarski J, Zem-

bala M. Wczesna rehabilitacja u chorych po transplantacji p³uca, serca i p³uc

– nowe wyzwania, nowe doœwiadczenia. Kardiol Pol 2004; 61: III-135.

8. Otulana BA, Higenbottam TW, Wallwork J. Causes of exercise limitation after

heart-lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1992; 11: 244-251.

9. Biggar DG, Mallen J, Trulock EP. Pulmonary rehabilitation before and after

transplantation. In: Casaburi R, Petty T (eds). Principales and practice of pul-

monary rehabilitation. Philadelphia 1993; 69-459.

10. Wojarski J, Zembala M, Religa Z, No¿yñski J. Prowadzenie chorych po prze-

szczepieniu p³uc z uwzglêdnieniem powik³añ. Pneumonol Alergol Pol 1995;

63: 93-98.

Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2007; 4 (1)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: