rehabilitacja-odd.pdf

sesja III

Rehabilitacja oddechowa

Pulmonary rehabilitation

Emil Wojda, Adam Nowiński, Paweł Śliwiński

S t r e s z c z e n i e

Jedn¹ z najistotniejszych dolegliwoœci w przebiegu chorób uk³adu oddechowego jest postêpuj¹ce ogra-

niczenie tolerancji wysi³ku. POChP to najczêstsza przewlek³a choroba uk³adu oddechowego, prowadz¹ca

do inwalidztwa oddechowego. Poprawa codziennego funkcjonowania pacjentów oraz jakoœci ich ¿ycia,

ograniczenie kosztów leczenia i zmniejszenie œmiertelnoœci s¹ aktualnie najwa¿niejszymi celami opieki

nad t¹ grup¹ chorych. Istnieje zaledwie kilka efektywnych metod terapeutycznych dla chorych na POChP.

Rehabilitacja mo¿e poprawiæ aktywnoœæ fizyczn¹ pacjenta, ale nie mo¿e odwróciæ zmian strukturalnych

w uk³adzie oddechowym. Dowiedziono, ¿e dysfunkcja miêœni szkieletowych wp³ywa negatywnie

na przebieg POChP. Wiêkszoœæ badañ, w których usi³owano poprawiæ czynnoœæ miêœni w POChP,

dotyczy³a efektów ró¿nego rodzaju treningu fizycznego. Wiadomo jednak, ¿e u tych pacjentów poziom

wielu hormonów i innych substancji wp³ywaj¹cych na rozwój miêœni mo¿e byæ obni¿ony. Sugeruje to

mo¿liwoœæ suplementacji substancji niedoborowych w celu poprawy czynnoœci miêœni.

Słowa kluczowe: rehabilitacja oddechowa, trening fizyczny, anaboliki.

A b s t r a c t

One of the most important complaints due to respiratory diseases is progressive exercise intolerance.

COPD is the most prevalent and disabling chronic respiratory disease. Improvement of patients function

and survival are along with reduction of utilization of health care resources among the most important

goals in the management of COPD patients. There are few effective therapies. Pulmonary rehabilitation

aims to improve patients’ function but cannot reverse pulmonary abnormalities. It is now recognized that

peripheral muscle dysfunction adversely affects clinical outcomes in COPD. Most reports of attempts to

improve muscle function in COPD have focused on exercise training. However, abnormalities in the

level of circulating and other substances have been described. This suggests that supplementation therapies

may be rational for these patients.

Key words: pulmonary rehabilitation, exercise training, anabolics.

Wprowadzenie

Rehabilitacja oddechowa ma z pozoru raczej nie-

wiele wspólnego z leczeniem POChP, jednak ostatnio

zainteresowanie tym zagadnieniem stale roœnie przynaj-

mniej z dwóch powodów. Po pierwsze – POChP jest

najczêstsz¹ przewlek³¹ chorob¹ uk³adu oddechowego,

prowadz¹c¹ do inwalidztwa oddechowego, a po drugie

– jest obecnie postrzegana nie tylko jako choroba uk³a-

du oddechowego, ale równie¿ jako choroba ogólno-

ustrojowa, wp³ywaj¹ca na funkcjonowanie innych na-

rz¹dów, m.in. narz¹du ruchu. Os³abienie si³y miêœni

szkieletowych i zmniejszenie nale¿nej wagi cia³a to dwa

najwa¿niejsze parametry bêd¹ce wyznacznikiem wp³y-

wu danego schorzenia na ca³y organizm. Jednoznacz-

nie wykazano, ¿e niedowaga u chorych na POChP zde-

cydowanie pogarsza rokowanie, natomiast poprawa sta-

nu od¿ywienia wyd³u¿a prze¿ycie [1]. Obserwacje te

dalej pog³êbiono, wykazuj¹c, ¿e zmniejszenie masy

miêœni szkieletowych u chorych na POChP istotnie

skraca prze¿ycie, szczególnie w grupie ciê¿ko chorych

z wartoœciami FEV 1 mniejszymi od 50% wartoœci na-

le¿nej [2]. Prawdopodobnie przewlek³e leczenie stero-

idami systemowymi jeszcze bardziej pogarsza tê sytu-

acjê. Udowodniono, ¿e os³abienie miêœni szkieleto-

wych u chorych na POChP w wyniku miopatii

posteroidowej skraca prze¿ycie i jest istotnym czynni-

kiem zwiêkszaj¹cym koszty leczenia pacjenta [3].

Os³abienie miêœni lokomocyjnych jest wreszcie œciœle

zwi¹zane z ograniczeniem tolerancji wysi³ku. Z tych

powodów poprawa si³y miêœni szkieletowych u cho-

rych na POChP powinna byæ bardzo wa¿nym ele-

mentem leczenia.

Leczenie chorych w zaawansowanym stadium

choroby mo¿e byæ równie frustruj¹ce dla pacjenta,

jak i jego lekarza. Wdro¿enie programu rehabilita-

przewodnik lekarza suplement 129

sesja III

cji oddechowej daje mo¿liwoœæ zaoferowania chore-

mu dodatkowego leczenia poza optymalnie prowa-

dzon¹ farmakoterapi¹. Dostrze¿ono równie¿, ¿e re-

habilitacja mo¿e zmniejszyæ koszty izolacji spo³ecznej

pacjenta, wynikaj¹ce z inwalidztwa oddechowego.

Celem rehabilitacji jest przede wszystkim z³ago-

dzenie objawów choroby, zmniejszenie inwalidztwa

wynikaj¹cego z choroby oraz poprawa stanu funk-

cjonalnego u chorego na POChP do maksymalnego

poziomu ograniczanego jedynie przez stopieñ za-

awansowania choroby. Cel ten osi¹gany jest przez

zwiêkszanie aktywnoœci pacjenta za pomoc¹ odpo-

wiedniego treningu.

Istotne jest, aby rehabilitacjê oddechow¹ postrze-

gaæ jako dzia³anie dodatkowe, wykraczaj¹ce poza

rutynowo stosowan¹ terapiê. Z definicji rehabilita-

cja oddechowa jest form¹ terapii tylko dla tych pa-

cjentów z POChP, którym mimo optymalnego le-

czenia (w³¹czaj¹c w to farmakoterapiê, zaniechanie

palenia tytoniu i przewlek³e leczenie tlenem w wa-

runkach domowych) nadal dokuczaj¹ objawy cho-

roby, lub u których jej kontrola jest nieodpowiednia.

Jak wspomniano, os³abienie si³y miêœni szkieleto-

wych jest niezale¿nym czynnikiem, prowadz¹cym

do obni¿enia tolerancji wysi³ku, pogorszenia funk-

cjonowania, zwiêkszenia kosztów leczenia oraz pod-

wy¿szenia ryzyka œmierci u chorych na POChP. Za-

tem odwrócenie tendencji do stopniowego pogar-

szania siê si³y miêœni powinno byæ wa¿nym celem

w postêpowaniu z chorymi na POChP. Pojawienie

siê os³abienia miêœni jest niezale¿ne od stopnia zwê-

¿enia dróg oddechowych u chorych na POChP. Po-

prawê si³y miêœniowej i tolerancji wysi³ku mo¿na

osi¹gn¹æ poprzez odpowiednie æwiczenia fizyczne.

Opracowano wiele specyficznych programów æwi-

czeñ fizycznych dla pacjentów z POChP, tak by re-

habilitacja przynios³a po¿¹dane rezultaty.

noœciami, które akurat mog¹ okazaæ siê szczególnie

potrzebne u konkretnego pacjenta.

Do programu rehabilitacji oddechowej mo¿e zo-

staæ w³¹czony pacjent na ka¿dym etapie zaawansowa-

nia choroby, nie tylko w jej stabilnym okresie, ale na-

wet ju¿ w okresie zaostrzenia. Programy rehabilitacji

oddechowej sk³adaj¹ siê z wielu ró¿nych elementów,

choæ nie ma obecnie powszechnie akceptowanego

schematu treningu, który uwa¿any by³by za najbar-

dziej efektywny.

Trening mo¿e byæ prowadzony w ró¿nej formie:

æwiczenia na ergometrze no¿nym i rêcznym, na bie¿ni

b¹dŸ tylko marsz po p³askim terenie, podnoszenie ciê-

¿arków. W wiêkszoœci programów rehabilitacji odde-

chowej prowadzony jest trening wytrzyma³oœciowy lub

wytrzyma³oœciowo-si³owy, w czasie którego sesje æwi-

czeñ trwaj¹ od 20 do 30 min, 2–5 razy w tyg. W tre-

ningu fizycznym mog¹ równie¿ uczestniczyæ chorzy

w zaawansowanych stadiach choroby, o znacznie ogra-

niczonej tolerancji wysi³ku. U takich pacjentów pro-

wadzony jest trening przerywany, np. minuta æwiczeñ

i minuta odpoczynku. Z chwil¹, gdy chory jest w stanie

wykonywaæ zadane æwiczenia przez 30 min w trakcie

sesji, 3–5 razy w tyg., intensywnoœæ treningu powinna

byæ stopniowo zwiêkszana. Czas trwania ca³ego pro-

gramu treningowego w ramach rehabilitacji oddecho-

wej jest ró¿ny, jednak najczêœciej prowadzony jest

przez 6–8 tyg.

W przeprowadzonej metaanalizie [4] ponad

20 randomizowanych, dobrze kontrolowanych progra-

mów badawczych wykazano, ¿e æwiczenia fizyczne po-

prawiaj¹ zdolnoœæ do wykonywania wysi³ku oraz jakoœæ

¿ycia chorych. We wszystkich opublikowanych dotych-

czas randomizowanych badaniach naukowych efekty

treningu s¹ statystycznie i klinicznie znamienne.

W jednym z badañ oceniano efekty prowadzenia in-

tensywnej, 6-miesiêcznej rehabilitacji. Poza znamienn¹

popraw¹ jakoœci ¿ycia i tolerancji wysi³ku stwierdzono

poprawê si³y tak miêœni oddechowych, jak i miêœni

szkieletowych, a tak¿e poprawê maksymalnej zdolno-

œci wysi³kowej. Wszystkie wymienione efekty koñcowe

æwiczeñ utrzymywa³y siê przynajmniej przez rok. Wy-

daje siê, ¿e d³u¿szy okres treningu jest warunkiem ko-

niecznym do osi¹gniêcia d³u¿ej trwaj¹cej poprawy

zdolnoœci wysi³kowej. Alternatyw¹ jest opracowanie ta-

kiego programu æwiczeñ stosowanego przewlek³e, któ-

ry podtrzymywa³by kondycjê pacjenta na sta³ym po-

ziomie.

Obecnie efekty kliniczne rehabilitacji oddechowej

s¹ bardzo dobrze udokumentowane i nikt nie kwestio-

nuje ich znaczenia. W zwi¹zku z tym najnowsze ba-

dania skoncentrowano na aspekcie ekonomicznym re-

habilitacji oddechowej. Analiza ekonomiczna rando-

mizowanego, kontrolowanego badania wykaza³a,

Trening fizyczny

W centrum uwagi wspó³czesnej rehabilitacji od-

dechowej znajduj¹ siê æwiczenia fizyczne, które sta-

nowi¹ podstawê wszelkiego dzia³ania w dobrze za-

planowanej terapii usprawniaj¹cej. Tym niemniej

przedstawiciele innych profesji ochrony zdrowia

mog¹ z powodzeniem uczestniczyæ w procesie reha-

bilitacji. Najczêœciej w programy rehabilitacji odde-

chowej zaanga¿owani s¹ lekarze chorób p³uc, fizjo-

terapeuci, technicy terapii zajêciowej, psycholodzy,

pielêgniarki, pracownicy socjalni oraz dietetycy. Do-

wody na korzystny wp³yw ka¿dego z wymienionych

profesjonalistów nie s¹ dobrze udokumentowane

w randomizowanych badaniach naukowych. Jednak

jest bezsporne, ¿e ka¿dy z nich dysponuje umiejêt-

130 przewodnik lekarza suplement

sesja III

¿e 6-tygodniowy program rehabilitacji oddechowej

u chorych na POChP prowadzony w warunkach am-

bulatoryjnych skutkowa³ w rzeczywistoœci zmniejsze-

niem kosztów opieki medycznej w ci¹gu nastêpnego

roku po zakoñczeniu treningu. Oszczêdnoœci te by³y

rezultatem mniejszej liczby dni spêdzonych przez cho-

rych w szpitalu.

czynników mo¿e zwiêkszaæ wydatek energetyczny

u chorych na POChP. Przede wszystkim wiêksza jest

praca oddychania z powodu dynamicznego rozdêcia

p³uc oraz zwiêkszonego oporu dróg oddechowych.

Równie¿ powszechnie stosowane leki

Niskie stężenie hormonów anabolicznych

Zarówno hormon wzrostu, jak i hormony p³ciowe

stymuluj¹ rozwój i wzrost miêœni szkieletowych.

U osób zdrowych w starszym wieku stwierdza siê ob-

ni¿ony poziom insulinopodobnego czynnika wzro-

stu (IGF-1), poprzez który hormon wzrostu dzia³a

na miêœnie. Równie¿ zdrowi mê¿czyŸni w starszym

wieku maj¹ obni¿one stê¿enie testosteronu. Przy-

puszcza siê, ¿e poza innymi czynnikami, to w³aœnie

niedobór testosteronu u mê¿czyzn mo¿e mieæ istotny

wp³yw na zaburzenia czynnoœci seksualnych, os³abie-

nie i utratê masy miêœniowej, zmiany w kompozycji

cia³a i rozwój osteopenii. U chorych na POChP

stwierdzono obni¿enie poziomu IGF-1 w porówna-

niu z grup¹ kontroln¹ zarówno u kobiet, jak i u mê¿-

czyzn. U mê¿czyzn chorych na POChP równie¿ po-

ziom testosteronu jest istotnie zmniejszony w porów-

naniu ze zdrowymi. Niski poziom hormonu

stymuluj¹cego pêcherzyki (FSH) oraz hormonu lu-

teinizuj¹cego (LH) wskazuje na du¿¹ czêstoœæ wy-

stêpowania hipogonadyzmu przysadkowego. Etiolo-

gia opisanych zaburzeñ hormonalnych nie jest do-

k³adnie poznana. Przypuszcza siê, ¿e mog¹ byæ one

efektem przewlek³ej hipoksemii, leczenia steroi-

dami i przewlek³ego charakteru choroby (POChP).

Farmakologia w rehabilitacji

Niew¹tpliwie czynnoœæ miêœni lokomocyjnych

u wielu chorych na POChP jest upoœledzona. Dys-

funkcja miêœni szkieletowych mo¿e byæ istotnym

czynnikiem ograniczaj¹cym tolerancjê wysi³ku w tej

grupie chorych. Znanych jest kilka mechanizmów

prowadz¹cych do dysfunkcji miêœni lokomocyjnych

u pacjentów z POChP.

Roztrenowanie

Wielu chorych na POChP z powodu dusznoœci,

któr¹ wywo³uje wysi³ek fizyczny, istotnie ogranicza

poziom w³asnej aktywnoœci. Taki oszczêdzaj¹cy tryb

¿ycia prowadzi do spadku kondycji i roztrenowania

miêœni lokomocyjnych. Roztrenowanie miêœni ma

istotny wp³yw na ich strukturê i w³aœciwoœci bioche-

miczne. Wykazano, ¿e efektem roztrenowania jest

zmniejszenie gêstoœci naczyñ w³osowatych w miê-

œniach, zmniejszenie stê¿enia enzymów aerobowych

oraz zwiêkszenie liczby w³ókien miêœniowych typu

IIb kosztem w³ókien typu IIa.

Miopatia mięśni szkieletowych

Miopatia miêœni szkieletowych mo¿e mieæ istotny

udzia³ w ograniczeniu tolerancji wysi³ku. Chorzy

na POChP leczeni przewlekle steroidami (szczegól-

nie doustnymi) mog¹ doœwiadczaæ miopatii o ró¿-

nym stopniu nasilenia. Równie¿ przewlek³a hipok-

semia wystêpuj¹ca u wielu z tych pacjentów mo¿e

byæ przyczyn¹ zmian strukturalnych w miêœniach

o charakterze miopatii.

Czy w zwi¹zku z powy¿szym dzia³ania zmniejsza-

j¹ce dysfunkcjê miêœni szkieletowych mog¹ byæ ko-

rzystne dla chorych na POChP? Obecnie istniej¹ doœæ

liczne dowody potwierdzaj¹ce przydatnoœæ treningu

fizycznego [5, 6] i odpowiedniej diety [7] w popra-

wie czynnoœci miêœni lokomocyjnych. Istnieje stosun-

kowo ma³o informacji dotycz¹cych skutecznoœci sto-

sowania steroidów anabolicznych i innych preparatów

farmakologicznych w odbudowie funkcji miêœni szkie-

letowych u chorych na POChP. W jednym z badañ

obserwowano 217 chorych na POChP (mê¿czyzn

i kobiety), leczonych niskimi dawkami nandrolonu lub

placebo przez 8 tyg. [8]. Stwierdzono niewielk¹ popra-

wê w zakresie bezt³uszczowej masy cia³a i si³y miêœni

oddechowych, przy braku objawów niepo¿¹danych.

W innym badaniu oceniono wp³yw skojarzonego dzia-

³ania testosteronu i treningu oporowego (si³owego)

na czynnoœæ miêœni u 47 mê¿czyzn z POChP i wyj-

œciowo niskim stê¿eniem testosteronu [9]. Okaza³o

siê, ¿e jednoczesne podawanie testosteronu (100 mg

i.m . raz w tygodniu przez 10 tyg.) i prowadzenie tre-

Niedożywienie

Utrata masy miêœniowej mo¿e równie¿ wynikaæ

z nieodpowiedniego zaopatrzenia organizmu w sub-

stancje od¿ywcze. Mo¿e to byæ konsekwencj¹ nieod-

powiedniego poboru tych substratów lub te¿ nadmier-

nego wydatku energetycznego. Mo¿liwe te¿, ¿e pacjen-

ci z POChP stosuj¹ z³¹ dietê, poniewa¿ gryzienie

i po³ykanie pokarmów wymaga wstrzymywania odde-

chu, a to pog³êbia hipoksemiê. Równie¿ zbyt wype³nio-

ny pokarmem ¿o³¹dek mo¿e zmniejszaæ pojemnoœæ

p³uc i wywo³ywaæ dusznoœæ. Czêsto obserwowane

u tych chorych niepokój i depresja tak¿e mog¹ wp³y-

waæ na zmniejszenie apetytu. Z drugiej strony, kilka

przewodnik lekarza suplement 131

β 2 -agonistyczne

mog¹ zwiêkszaæ spoczynkowe wydatkowanie energii.

sesja III

ningu si³owego (45 min 3 razy w tyg.) statystycznie

istotnie wp³ynê³o na zwiêkszenie bezt³uszczowej ma-

sy cia³a i si³ê miêœni koñczyn dolnych w porównaniu

z grup¹ chorych otrzymuj¹cych tylko testosteron bez

treningu i grup¹ poddan¹ tylko treningowi bez suple-

mentacji testosteronu.

Zanim jednak steroidy anaboliczne znajd¹ sta³e

miejsce w leczeniu dysfunkcji miêœni szkieletowych

u chorych na POChP (choæby tylko mê¿czyzn z ob-

ni¿onym poziomem testosteronu), potrzebne s¹ ko-

lejne badania w celu oceny d³ugoterminowych korzy-

œci, wynikaj¹cych z po³¹czenia suplementacji testoste-

ronu i treningu si³owego w ramach programu

rehabilitacyjnego.

Znanych jest kilka innych substancji, których dzia-

³anie na czynnoœæ miêœni lokomocyjnych mo¿e byæ po-

tencjalnie wykorzystane w leczeniu chorych na

POChP. Wzbogacanie diety w monohydrat kreatyny

zwiêksza dostêpnoœæ fosfokreatyny w miêœniach szkie-

letowych. Kreatyna, ulegaj¹c defosforylacji, staje siê

substratem s³u¿¹cym do regeneracji fosfokreatyny, któ-

ra jest magazynem wysokoenergetycznych wi¹zañ fos-

forowych, wykorzystywanych na pocz¹tku wysi³ku fi-

zycznego. Udowodniono, ¿e kreatyna u zdrowych

osób wzmaga rozwój miêœni i ich wydolnoœæ pod wp³y-

wem prowadzonego treningu fizycznego. Podobne ob-

serwacje u chorych na POChP s¹ jak na razie zniko-

me. W jednym z nielicznych tego typu badañ obser-

wowano efekt podawania kreatyny na wyniki treningu

fizycznego u 26 chorych z ciê¿k¹ postaci¹ POChP

[10]. Po³owa z nich otrzymywa³a 5 mg kreatyny

na dobê przez 3 mies., a pozostali otrzymywali placebo.

Jednoczeœnie wszyscy uczestniczyli w programie re-

habilitacyjnym, który sk³ada³ siê z treningu si³owego

i wytrzyma³oœciowego w czasie 36 sesji (3 sesje w ci¹-

gu tygodnia). Oceniaj¹c zarówno si³ê, jak i wytrzyma-

³oœæ miêœni szkieletowych stwierdzono istotn¹ poprawê

po 3 mies. treningu w takich elementach, jak si³a miê-

œnia czworog³owego uda i dystans w teœcie 6- minuto-

wego marszu. Nie stwierdzono natomiast w badanej

grupie chorych na POChP istotnych ró¿nic miêdzy

tymi, którzy otrzymywali kreatynê i tymi otrzymuj¹-

cymi placebo . Wydaje siê zatem, ¿e kreatyna nie ma do-

datkowego wp³ywu na wyniki treningu fizycznego

u chorych z ciê¿k¹ postaci¹ POChP.

mizowanych, kontrolowanych badaniach. Poprawa

wydolnoœci wysi³kowej o 20–25% lub wiêcej jest osi¹-

gana u 2/3 pacjentów poddanych rehabilitacji odde-

chowej. Programy takie powinny byæ prowadzone

przez specjalistów, najlepiej w warunkach ambulato-

ryjnych. Wówczas rehabilitacja przynosi pozytywne

rezultaty i prowadzi do oszczêdnoœci w d³u¿szej ob-

serwacji. Oszczêdnoœci te wynikaj¹ ze zmniejszenia

liczby dni spêdzonych przez pacjentów w szpitalu.

Istniej¹ teoretyczne przes³anki do stosowania ró¿-

nych œrodków farmakologicznych w celu poprawy

efektywnoœci treningu fizycznego. Jednak potrzebne

s¹ kolejne badania w celu oceny d³ugoterminowych

korzyœci wynikaj¹cych z po³¹czenia suplementacji

testosteronu i innych preparatów oraz treningu w ra-

mach programu rehabilitacyjnego.

Piśmiennictwo

1. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is

a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;

157: 1791-7.

2. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al. Midtigh muscle

cross-sectional area is a better predictor of mortality than

body mass index in patients with chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;

166: 809-13.

3. Decramer M, Gosselink R, Troosters T, et al. Peripheral

muscle force is a determinant of survival in COPD. Eur

Respir J 1998; 12: 261s.

4. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. The components of

a respiratory rehabilitation programm: a systematic

overview. Chest 1997; 111: 1077-88.

5. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, et al. Reduction in exercise

lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training

in obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;

143: 9-18.

6. Maltais F, LeBlanc P, Simard C. Skeletal muscle adaptation

to endurance training in patients with chronic obstructive

pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;

154: 442-7.

7. Goldstein SA, Thomashow BM, Kvetan V, et al. Nitrogen

and energy relationships in malnourished patients with

emphysema. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 636-44.

8. Schols AM, Soeters PB, Mostert R, et al. Physiologic

effects of nutritional support and anabolic steroids in

patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J

Respir Crit Care Med 1995; 152: 1268-74.

9. Casaburi R, Bashin S, Cosentino L, et al. Effects of

testosterone and resistance training in men with chronic

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care

Med 2004; 170: 870-8.

10. Gosselink R, Spruit A, Troosters T, et al. Eur Respir

J 2004; 330s.

Podsumowanie

Trening fizyczny, jako integralna czêœæ rehabilitacji

oddechowej, jest obecnie uznan¹ form¹ leczenia cho-

rych na POChP, którzy otrzymali optymalne leczenie

farmakologiczne. Efektywnoœæ programów treningu

fizycznego w celu poprawy funkcjonowania pacjentów

i jakoœci ich ¿ycia zosta³a oparta na ponad 20 rando-

lek. Emil Wojda

dr med. Adam Nowiński

prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński

Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania

Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński

132 przewodnik lekarza suplement

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: