Anna Kowalczyk ....................... ..Warszawa.................., dnia.22.02.2008r.
Imię i nazwisko ubezpieczonego (miejscowość)
ul. Waszyngtona 37 m 77.
Adres (ulica, nr domu, nr lokalu)
04-015 Warszawa
Oddział /Inspektorat
...................................
.........................................................................
..........................................................................
............................................................................
W związku ze stwierdzeniem braku należnej składki / zaniżonej wysokości składki* za okres ........................................................................................ na moim rachunku w Otwartym Funduszu Emerytalnym ................................................................................zwracam się z uprzejmą prośbą (nazwa funduszu)
o wyjaśnienie przyczyn tych nieprawidłowości.
Umowa z w/w funduszem została podpisana w dniu ...................................................................
Jednocześnie informuję, że:
· sprawdziłem u płatnika / płatników składek, poprawność danych wykazanych w dokumentach ubezpieczeniowych przekazanych do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
· dane, którymi dysponuje Otwarty Fundusz Emerytalny są zgodne z danymi przekazanymi do ZUS przez płatnika składek.
Dane płatnika / płatników moich składek na ubezpieczenia społeczne:
L.p.
Nazwa/ Nazwisko i Imię
NIP
REGON
PESEL
......................................................................
*niepotrzebne skreślić (podpis)
AlexN26