PORÓD.doc

PORóD

Poród o przebiegu fizjologicznym

Celem rozwoju CląZY i zmian zachodzących w organizmie ciężarnej jest doprowadzenie do wystarczającej dojrzałości jaja płodowego, umożliwiającej samodzielne życie poza organizmem matki oraz umożliwienie dokonania porodu. Prawidłowo początek porodu rozpoczyna się w 40 tygodniu ciąży, z dopuszczalnym odchyleniem 14 dni, a więc pomiędzy 38 a 42 tygodniem.

Poród jest mechanizmem fizjologicznym mającym na celu wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego tj.: płynu owodniowego, płodu, popłodu, błon płodowych oraz sznura pępowinowego.

Porody podzielić można w zależności od mechanizmu na samoistne i opera­cyjne. Samoistny dokonuje się drogami kanału rodnego przy nieznacznej ingerencji położnika. W porodzie operacyjnym pomoc lekarza nazywana jest operacją położniczą i może obejmować ukończenie porodu przy zastosowaniu pomocy ręcznej, kleszczy położniczych, wyciągacza próżniowego lub wykona­niem cięcia cesarskiego. Oprócz wyżej przedstawionego podziału stosuje się czasem określenie poród patologiczny lub poród o przebiegu patologicznym. Zaliczyć tu należy porody z niewspółmiernością porodową, w położeniu poprzecznym płodu, poród przedwczesny, zaburzenia czynności serca płodu, zaburzenia czynności skurczowej macicy, krwotoki, zakażenie oraz porody u chorej kobiety. Większość tych przypadków wymaga ukończenia porodu na drodze operacyjnej, najczęściej za pomocą cięcia cesarskiego.

Kwalifikacji rodzących nie można zazwyczaj dokonać przed rozpoczęciem porodu. Wiele nieprawidłowości uniemożliwiających bezpieczne ukończenie ciąży porodem samoistnym można stwierdzić dopiero w czasie porodu, a więc dopiero w warunkach sali porodowej. Niektóre z nich ostatecznie można rozpoznać nawet po zakończonym porodzie. Każdorazowo jednak, już w czasie przebiegu ciąży, należy dokonać analizy i kwalifikacji ciężarnych. Szczególnie istotne jest to w momencie przyjmowania rodzącej do sali porodowej .

·                    Należy ocenić:

O Stan ogólny rodzącej. O Stan płodu.

O Czas trwania ciąży.

O Rozpoczęcie, okres porodu. O Liczbę płodów.

O Położenie, ustawienie, ułożenie płodu (płodów). O Wielkość płodu (płodów).

o Sylwetkę rodzącej oraz budowę kanału rodnego. O Umiejscowienie i stan łożyska.

O Czynność skurczową macicy.

O Stan psychiczny rodzącej.

Dokładna analiza wymienionych czynników ma duże znaczenie w pro­gnozowaniu przebiegu porodu. Pozwala również zapewnić większe bezpieczeń­stwo rodzącej, jak też noworodka.

Przyjęcie rodzącej do szpitala

W Polsce prawie wszystkie porody odbywają się w warunkach sali porodowej, w szpitalu. Zapewnia to z jednej strony znaczne bezpieczeństwo, jednak z drugiej nakłada· na personel jednostek służby zdrowia znaczne obowiązki. Pierwszy kontakt z rodzącą następuje w izbie przyjęć. Subiektywna ocena rodzącej oraz jej rodziny wpływa bardzo często na ocenę i opinię o całym szpitalu. Dlatego też postępowanie personelu izby przyjęć powinno być kulturalne, nacechowane troską o dobro kobiety ijej dziecka, lecz nie pozbawione elementów nadzoru nad stanem przyjmowanej pacjentki. Po załatwieniu niezbędnych czynności adminis­tracyjnych ciężarną należy zbadać, aby ocenić stan położniczy. Badanie wykonu­je każdorazowo lekarz izby przyjęć. Badanie obejmuje wywiad z uwzględnieniem przeszłości położniczej, sposobu ukończenia poprzednich porodów i ewentual­nych powikłań oraz przebiegu dotychczasowej ciąży. Badanie zewnętrzne i wewnętrzne ma na celu ustalenie, czy rozpoczął się poród i jaki jest stan płodu. Przydatnym elementem badania w izbie przyjęć jest dokumentacja lekarska dotycząca przebiegu ciąży, będąca w posiadaniu rodzącej.

W celu oceny czynności serca płodu wskazane jest skorzystanie z monitora kardiotokografu lub, w sytuacjach diagnostycznie trudnych; ultrasonografu.

Przygotowanie rodzącej do porodu odbywa się w izbie przyjęć. Najczęściej obejmuje ono wykonanie lewatywy i ogolenie wzgórka łonowego, mycie pod natryskiem i przebranie w bieliznę szpitalną. Obecnie pod wpływem toczących się dyskusji rezygnuje się czasem z golenia wzgórka łonowego oraz lewatywy. Postępowanie takie jest całkowicie dopuszczalne. Należy jednak zaznaczyć, że są to zabiegi higieniczne mające na celu nie tylko ułatwienie prowadzenia porodu. ale też ochronę położnicy przed ewentualną infekcją.

Płód jako przedmiot porodu

Większość porodów odbywa się w położeniu podłużnym główkowym - 96%. Główka płodu stanowi najważniejszy element w mechanizmie porodowym. Zaliczana jest, obok tułowia i pośladków, do tak zwanych części dużych. Stosunek wielkości główki płodu do wymiarów płaszczyzn miednicy jest istotnym elementem decydującym o niewspółmierności porodowej, a zatem o sposobie ukończenia porodu.

Czaszka płodu zbudowana jest z kości czołowych, skroniowych, ciemienio­wych oraz kości potylicznej. Wszystkie kości połączone są za pomocą szwów i ciemiączek .

·                    W obrębie czaszki można wyróżnić następujące szwy (ryc. 5.30):

D Strzałkowy - między ciemiączkiem przednim i tylnym, łączy kości

ciemieniowe (su tura sagittalis).

D Węgłowy - łączy kości ciemieniowe z potyliczną (sutura lambdoidea). D Wieńcowy - łączy kości ciemieniowe z czołowymi (su tura cornalea).

D Czołowy - który jest przedłużeniem szwu strzałkowego w obrębie kości czołowych (sutura jrontalis) .

·                    Można też wyróżnić ciemiączka (ryc. 5.):

D Tylne - łączące szwy węgłowe z szwem strzałkowym (jonticulus po­sterior).

D Przednie (większe) - łączące szew strzałkowy ze szwami wieńcowymi i szwem czołowym (jonticulus anterior).

Podczas porodu samoistnego płód dokonuje szeregu zwrotów, które uwa­runkowane są z jednej strony budową kanału rodnego, a z drugiej budową i wielkością płodu. Główka płodu, będąca zarazem największą częścią płodu ma decydujące znaczenie w mechanizmie porodowym. Stopień przygięcia główki oraz wielkość płaszczyzny, którą główka ustawia się do wchodu miednicy pozwala na ocenę prawidłowego mechanizmu porodowego (ryc. 5.31).

Początek porodu

Już około 2-4 tygodni przed porodem u większości ciężarnych można zauważyć obniżenie dna macicy. Jest to związane ze zstępowaniem główki płodu do miednicy. Dno macicy z wysokości wyrostka mieczykowatego obniża się do poziomu z 33/34 tygodnia ciąży. Powoduje to polepszenie samopoczucia ciężarnej, dzięki ułatwieniu oddychania i mniejszemu uciskowi macicy na narządy jamy brzusznej, takie jak wątroba i żołądek.

W okresie kilku tygodni przed porodem ciężarna obserwować może pojawie­nie się nieregularnych skurczów macicy, o słabym nasileniu. Są to tzw. skurcze przepowiadające. Mogą one doprowadzać do wydalenia śluzowo-krwistego czopu z szyjki macicy.

Za początek porodu uznaje się moment wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, powtarzającej się przynajmniej jeden raz co 10-15 minut, powodującej skracanie części pochwowej szyjki macicy oraz(lub) rozwieranie ujścia, czyli prowadzącej do postępu porodu.

Mechanizm skurczowy mięśnia macicy

Skurcze nie są cechą charakterystyczną tylko dla porodu. Występują fizjolo­gicznie przez cały okres ciąży, a ich znaczne nasilenie można obserwować podczas porodu. Wyróżnia się dwa rodzaje czynności skurczowej mięśnia macicy: pierwsza, nieskoordynowana czynność skurczowa, o niezbyt dużej amplitudzie - skurcze Alvareza, oraz występujące rzadziej, lecz o większym nasileniu - skurcze Braxtona HIcksa. Podczas porodu obserwuje się regu­larne skurcze o coraz większym nasileniu. Każdy skurcz można podzielić na trzy okresy: narastania, szczytu i zanikania. Czas trwania prawidłowego skurczu jest różny i wynosi 30-60 sekund. Przerwy między skurczami mogą trwać różnie długo - zazwyczaj 1-5 minut. Ciśnienie wewnątrzmaciczne podczas skurczu pod koniec porodu może dochodzić do około 100 mmHg. W pierwszym okresie porodu szczytowe ciśnienie wewnątrzmaciczne jest niższe i sięga około 50 mmHg. Mięsień macicy wykazuje również

w przerWIe międzyskurczowej ciśnienie spoczynkowe, które wynosi około 10 mmHg.

• W mechanizmie skurczowym mięśnia macicy biorą udział układy:

Pobudzający.

Energetyczny.

Mechaniczny.

Układ pobudzający oparty jest na działaniu substancji czynnych, takich jak: oksytocyna, prostaglandyny oraz ACTH. Aktywność skurczowa macicy zależy od układu nerwowego, hormonalnego, czynników mechanicznych ze strony matki, jak też płodu. Ośrodki w podwzgórzu łączą się z włóknami mięśniowymi przez układy współczulny oraz przywspółczulny. Wiadomo, że macica potrafi wykazywać samodzielną czynność skurczową bez kontroli ośrodkowego układu nerwowego. Rozwój ciąży i wzrost stężenia progesteronu powoduje zwiększenie przewagi receptorów ~ w mięśniu macicy.

W okresie przed- i okołoporodowym duże stężenia estrogenów zmniejszają wpływ progesteronu na mięsień macicy, powodując zwiększenie aktywności receptorów Li w macicy. Inicjatorem skurczów macicy mogą być również aminy katecholowe, które kurcząc mięśniówkę naczyń powodują zmniejszenie prze­pływu, co obniża próg pobudliwości skurczowej mięśnia.

ACTH działając przeciwstawnie zapewnia właściwy przepływ krwi przez macicę oraz hamowanie czynności skurczowej. Najbardziej znanym środkiem nasilającym skurcze macicy jest oksytocyna. Czynnikiem silnie zwiększającym jej uwalnianie jest mechaniczne pobudzenie mięśnia macicy, np. przez jej rozciągnięcie, które powoduje zwiększenie ciśnienia wewnątrzmacicznego. Dob­rze znanym czynnikiem naskurczowym są również prostaglandyny. Są to substancje często spotykane w różnych narządach. Siła ich naskurczowego działania w odniesieniu do mięśnia macicy jest bowiem bardzo wysoka. Ich ilość w surowicy krwi wyraźnie zwiększa się podczas porodu. Obecne są również w płynie owodniowym.

Znane są również mechanizmy pochodzenia hormonalnego regulujące czynność skurczową macicy. Wiadomo, że progesteron zmniejsza przewodni­ctwo i pobudliwość mięśnia macicy przez hiperpolaryzację komórek. Osłabia w ten sposób czynność skurczową macicy. Estrogeny przeciwnie, zwiększają syntezę białek kurczliwych, stabilizują potencjały komórkowe, nasilają również działanie ok syto cyny, zwiększając liczbę i siłę skurczów macicy. Współdziałanie tych mechanizmów umożliwia z jednej strony donoszenie ciąży, a z drugiej inicjację i nasilenie skurczów umożliwiających poród.

W celu zapewnienia właściwej siły skurczów macicy niezbędne są odpowied­nie zasoby energetyczne. Rolę białka energetycznego, odpowiednika A TP-azy, przypisuje się meromiozynie H. Jest to białko katalizujące defosforylację przejścia ATP w ADP. Układem mechanicznym, zwanym też pracującym, są aktomiozyna, aktotonomiozyna i aktotropomiozyna. Współdziałanie tych bia­łek kurczliwych zapewnia zarówno utrzymanie napięcia spoczynkowego, jak też właściwej amplitudy szczytowej skurczów poporodowych.

Zmiany czynnościowe mięśnia macicy w czasie porodu

Mięsień macicy zbudowany jest z dwóch układów włókien ułożonych spiralnie. Pęczki mięśniowe charakteryzują się przebiegiem nie tworzącym zwieraczy zamkniętych wokół macicy. Rozwój ciąży, wzrost objętości macicy oraz wpływ czynności hormonalnej powoduje rozkręcenie (rozluźnienie) spiralnego układu włókien mięśniowych. Ulegają one przegrupowaniu i masa ich zwiększa się·

Mięsień macicy dzieli się na dwie części: aktywny w czasie porodu trzon i dolny odcinek wraz z szyjką stanowiący część kanału rodnego. Granicą biegnącą poprzecznie jest tzw. pierścień Bandla. Włókna mięśniowe leżące powyżej pierścienia mają zdolność retrakcji po skurczu (skracania), a włókna poniżej - zdolność dystrakcji, czyli po każdym skurczu wydłużają się· Przeniesienie siły skurczu mięśnia trzonu macicy odbywa się głównie przez kręgosłup płodu na główkę. Nie bez znaczenia jest też tutaj przenoszenie sił drogą układu hydraulicznego przez ciśnienie płynu owodniowego. Mechanizm ten jednak ma znaczenie tylko do momentu pęknięcia pęcherza płodowego.

Zwroty główki płodu

Płód w czasie porodu samoistnego w położeniu podłużnym główkowym dokonuje szeregu zwrotów umożliwiających swobodne opuszczenie kanału rodnego. Największym elementem, zarazem przodującym, a więc o największym oporze porodowym, jest główka płodu. Zatem jej budowa oraz warunki anatomiczne kanału rodnego warunkują możliwość zwrotów i postęp porodu. Ruchomość części płodu pod koniec ciąży wraz z powiększaniem się masy płodu (średnia masa 3500 g) ulega wyraźnemu zmniejszeniu. W chwili rozpoczęcia porodu kończyny płodu przylegają do tułowia. Główka płodu w następstwie skurczów macicy zstępuje do wchodu miednicy. W momencie rozpoczęcia skurczów główka zazwyczaj jeszcze nie jest przygięta do tułowia. Wstawianie się główki do wchodu następuje szwem strzałkowym poprzecznie lub, rzadziej, ukośnie.

Po zetknięciu się główki z wchodem miednicy dochodzi na skutek skurczów macicy do przygięcia główki do tułowia - I zwrot główki. Punktem prowadzącym po dokonaniu przygięcia staje się ciemiączko tylne. Prawidłowość mechanizmu poporodowego można ocenić badaniem wewnętrznym, oceniając przebieg szwu strzałkowego i punktu prowadzącego - w polu badania ciemię tylne.

W wyniku narastania skurczów macicy i przesuwania się części przodującej - główki w kanale rodnym dochodzi do II zwrotu główki - rotacji o 90 stopni. Zwrot ten polega na obrocie główki płodu, tak że potylica przesuwa się pod spojenie łonowe. Ocena kliniczna prawidłowo przebiegającego II zwrotu główki możliwa jest dzięki badaniu wewnętrznemu. W linii środkowej badalny jest szew strzałkowy w wymiarze prostym. W mechanizmie II zwrotu główki biorą udział kolce kulszowe oraz ześlizgiwanie się główki płodu, jak po rynnie, po skośnie przebiegających dźwigaczach odbytu. Po pierwszym zwrocie, przygięciu, płasz­czyzną miarodajną, tj. obwodem największym, jest płaszczyzna potylicz­no-ciemieniowa 32 cm.

Zwroty I i II określane są też mianem zwrotów wewnętrznych. Główka przez cały czas przesuwania przez kanał rodny jest przygięta. Osiągając dno miednicy przesuwa się łagodnym łukiem ku przodowi. Następuje to na skutek odpychania przez mięśnie dźwigacza odbytu. Przesuwanie się główki ku przodowi możliwe jest aż do momentu oparcia się potylicy, na granicy skóry owłosionej o dolny brzeg spojenia łonowego, stanowiący punkt podparcia (hypomochlion).

Po uzyskaniu oporu następuje III zwrot - odgięcie . Oparta potylica i następujące skurcze macicy doprowadzają do wytoczenia przez odgięcie główki kolejno wierzchołka, czoła, twarzyczki i brody. Następnie druga część duża - barki płodu, wstawia się poprzecznie do wchodu oraz po zejściu do próżni dokonuje zwrotu do wymiaru prostego. Po rotacji barków urodzona już główka dokonuje zwrotu tzw. zewnętrznego.

IV zwrot, czyli obrót twarzyczki w kierunku jednego z ud matki, uwarun­kowany jest rotacją barków.

Okresy porodu

Po rozpoczęciu porodu skurcze macicy stopniowo ulegają nasileniu. Zwiększa się również ich częstotliwość. Mogą się także nasilać dolegliwości bólowe związane z czynnością skurczową. U pierwiastek na skutek naporu części przodującej - główki, dochodzi najpierw do rozwierania się ujścia wewnętrz­nego, następnie wskutek lejkowatego rozszerzenia ujścia do skracania części pochwowej szyjki macicy. U wieloródek już kilka tygodni przed porodem można obserwować przygotowanie szyjki i skracanie kanału oraz rozwarcie w momen­cie początku porodu, wielkości 1-2 cm. Powoduje to podczas porodu równo­czesne rozwieranie zarówno ujścia wewnętrznego, jak i zewnętrznego szyjki macicy w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej. Maksymalne rozwarcie ujścia określane jest na około 10 cm .

·                     I okres porodu - rozwierania. Trwa od momentu rozpoczęcia porodu do uzyskania całkowitego rozwarcia ujścia tj. 10 cm .

·                     II okres porodu - wydalania. Rozpoczyna się po całkowitym rozwarciu ujścia. Skurcze macicy charakteryzują się nasileniem amplitudy, a rodząca

wspomaga je siłą parcia. Rodzącą układa się na łóżku porodowym zapew­niając podparcie dla stóp i uchwyty dla rąk. Badaniem wewnętrznym stwierdza się szew strzałkowy w wymiarze prostym, rozwarcie całkowite, a główkę w płaszczyźnie wychodu. Po kilku skurczach partych główka przesuwa się napinając krocze. W szparze sromowej ukazuje się część owłosiona główki. Gdy krocze jest silnie napięte, wykonuje się nacięcie krocza. Nacięcie krocza należy wykonać na szczycie skurczu partego. Nie jest ono wtedy bolesne.

Nacięcie krocza jest zabiegiem mającym uchronić główkę płodu, a szczegól­nie delikatne struktury wewnętrzne - sierp mózgu, przed urazem, do którego może dojść przy dekompresji główki przy zbyt gwałtownym wytaczaniu przez płaszczyznę wychodu, szczególnie przy silnym, wysokim kroczu. Drugim powodem, dla którego nacina się krocze, jest ochrona jego mięśni przed rozerwaniem, a szczególnie mięśnia zwieracza odbytu, jak też samego odbytu. Szycie pęknięcia krocza jest bardziej skomplikowane, przebieg gojenia dłuższy i często efekt nie w pełni zadowalający. Dlatego też pomimo wielu krytycznych ocen dotyczących zabiegu nacinania krocza zabieg ten jest godny polecenia, szczególnie u pierwiastek z wysokim, niepodatnym kroczem. Nie powinno się stosować zabiegu tzw. ochrony krocza przez odpychanie, zsuwanie główki w kierunku przeciwnym w stronę cewki moczowej, z uwagi zarówno na możliwość urazu cewki, jak i późniejszych powikłań.

III okres porodu - łożyskowy. Rozpoczyna się, kiedy po urodzeniu płodu, po upływie kilku minut powraca osłabiona czynność skurczowa macicy. W wy­niku obkurczania się macicy przerywają się naczynia doczesnowe i dochodzi do tworzenia się krwiaka oddzielającego łożysko od ściany macicy. Znane są dwa mechanizmy tzw. brzeżny i środkowy. Częściej obserwowany, środkowy, zwany"mechanizmem Schultzego (80%), polega na tworzeniu krwiaka pod płytą łożyska. Zapewnia to mniejszą utratę krwi. Mechanizm brzeżny, zwany mechanizmem Duncana (20%), polega na oddzieleniu łożyska od brzegu ku środkowi. Krwawienie w tym mechanizmie jest większe.

Po wydaleniu łożyska dochodzi do obkurczania macicy i zamykania światła naczyń, co ogranicza krwawienie. W trakcie skurczów poporodo­wych macicy dochodzi do skracania włókien mięśniowych i silnego zacis­kania naczyń krwionośnych. Utrata krwi w czasie porodu fizjologicznego nie powinna przekraczać 200 mI. Jest to krew utracona na skutek oddzielania się łożyska, z miejsca łożyskowego, naciętego krocza, drobnych pęknięć zarów­no szyjki macicy, jak i pochwy.

Czas trwania porodu

Czas trwania porodu jest różny u pierwiastek i wieloródek (tab. 5.16).

Tabela 5.16. Średni czas trwania porodu u pierwiastki i wieloródki

Nadzorowanie porodu

Poród fizjologiczny w położeniu podłużnym główkowym (96%) umożliwia najmniej urazowe ukończenie ciąży. Pomimo jednak, że nie stwarza on zagro­żenia, powinni być przy nim obecni zarówno lekarz, jak i położna. Związane jest to z możliwością powikłań, których uprzednio nie można przewidzieć .

·                     Nadzorowanie I okresu porodu. Polega na określeniu postępu porodu, tj. stopnia rozwierania ujścia, określaniu wysokości główki płodu, ocenie, nadzorze czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy. Ponadto w razie dolegliwości bólowych należy prowadzić psychoprofilaktykę oraz podać leki przeciwbólowe.

Pod...