NowotworyZlosliwe_JamyUstnej_i_Gardla.pdf

otorynolaryngologia

Jerzy G. Wójtowicz, Maciej Pabiszczak

Nowotwory

złośliwe jamy

ustnej i gardła

p³askonab³onkowe, cechuj¹ce siê

szybkim wzrostem i naciekiem

okolicznych tkanek. Pozosta³¹

grupê stanowi¹ gruczolakoraki,

oblaki, raki anaplastyczne, miêsa-

ki i ch³oniaki.

Rogowacenie bia³e – ka¿da ta-

ka zmiana powinna byæ skrupu-

latnie rozpoznawana. Postacie:

leukoplakia prosta (ok. 50 proc.

przypadków) – zwykle dobrze

odgraniczone pole przerostu

nab³onka, jako plamkowate

zmêtnienie nab³onka lub jako

bia³a plamka na b³onie œluzo-

wej, której nie mo¿na zetrzeæ,

leukoplakia brodawczakowata

(30 proc. przypadków) – zmia-

na o nieregularnej i bruzdowa-

tej powierzchni,

leukoplakia nad¿eraj¹ca (20

proc. przypadków) – daje w ok.

40 proc. przemianê z³oœliw¹ –

nieregularne plamki o grudko-

wej powierzchni.

Nowotwory jamy ustnej, w odróżnieniu do gardła,

pomimo stosunkowo łatwej i dostępnej w badaniu

przedmiotowym lokalizacji w wielu przypadkach

wykrywane są przypadkowo i w znacznym stopniu

zaawansowania klinicznego.

Pod względem częstości występowania nowotworów

złośliwych najczęściej dotyczą one jamy ustnej i części

ustnej gardła (gardło środkowe), rzadziej części

krtaniowej (gardło dolne) i części nosowej gardła

(gardło górne).

Nowotwory złośliwe

jamy ustnej

Nowotwory te nale¿¹ do grupy

tzw. guzów tytoniozale¿nych.

Z raportu Œwiatowej Organizacji

Zdrowia wynika, ¿e palenie pa-

pierosów blisko 4÷10-krotnie

zwiêksza zapadalnoœæ na nowo-

twory jamy ustnej. Od po³owy lat

60. obserwuje siê wzrost udzia³u

zgonów na tytoniozale¿ne nowo-

twory (p³uc, krtani, oskrzeli i ja-

my ustnej i gard³a). 80–90 proc.

chorych to mê¿czyŸni, na³ogowi

palacze, czêsto nadu¿ywaj¹cy al-

koholu. W zwi¹zku z tym pacjen-

ci o takich sk³onnoœciach powinni

byæ skrupulatnie diagnozowani.

Wœród czynników etiologicznych

odgrywaj¹cych mniejsz¹ rolê wy-

mieniæ mo¿na: z³¹ higienê jamy

ustnej, wirus brodawczaka, me-

chaniczne dra¿nienie (np. Ÿle do-

pasowana proteza zêbowa). Zmia-

na nowotworowa najczêœciej zlo-

kalizowana jest na jêzyku, dnie

jamy ustnej, jêzyczku i bardzo

rzadko na b³onie œluzowej po-

liczka, natomiast w czêœci ustnej

gard³a dominuj¹ raki migda³ka

podniebiennego (tab. 1.). W ok.

95 proc. przypadków s¹ to raki

Rogowacenie czerwone (cho-

roba Bowena) – ostro odgrani-

czone czerwone ogniska ró¿nej

wielkoœci o g³adkiej powierzchni

z cechami leukoplakii.

Mo¿na uogólniæ, ¿e wszelkie

owrzodzenia w jamie ustnej nie-

goj¹ce siê przez 2–4 tyg. powin-

ny byæ traktowane jako podejrza-

ne o nowotwór we wczesnym sta-

dium rozwoju (tab. 2.).

Lokalizacja nowotworów z³oœliwych jamy ustnej i czêœci ustnej gard³a

Tab.. 1..

Najjczêsttsza

llokalliizacjja

nowottworrów

z³³oœlliiwych

jjamy usttnejj

ii garrd³³a

jama ustna

czêœæ ustna gard³a

W przypadku raka jêzyka

zmiana najczêœciej zlokalizowa-

na jest na jego brzegu (90 proc.),

pocz¹tkowo jako powierzchow-

ne owrzodzenie z obwa³owanym

– jêzyk

– migda³ek podniebienny

– dno jamy ustnej

– nasada jêzyka

– jêzyczek

Owrzodzenia b³ony œluzowej jamy ustnej

zaka¿enia zaka¿enia nieswoiste

urazy

nowotwory

inne

swoiste

z³oœliwe

– ki³a

– zaka¿enia wirusowe (afty)

– Ÿle dopasowana – rak jamy – agranulocytoza

– gruŸlica – wrzodziej¹co-b³oniaste zapalenie jamy ustnej

proteza

ustnej

– bia³aczka

– AIDS

(krêtki, wrzecionowce)

– zêby dra¿ni¹ce

– choroba Becheta

– zaka¿enia pierwotniakowe: bruceloza, listerioza,

– enterowirusy

Tab.. 2..

Prrzyczyny

owrrzodzeñ

w jjamiie

usttnejj

– choroby zakaŸne wieku dzieciêcego: odra,

– choroba Crohna

ospa wietrzna

– zespó³ Stevensa-

-Johnsona

– toczeñ

Przewodnik

Lekarza

otorynolaryngologia

brzegiem, w miarê rozrastania

mo¿e przyjmowaæ postaæ egzo-

fityczn¹ lub pe³zaj¹cego nacie-

ku (fot. 1.).

U ok. 50 proc. chorych daje

przerzuty do wêz³ów ch³onnych

po stronie zmiany lub do wê-

z³ów po przeciwleg³ej stronie

(zw³aszcza w guzach przekra-

czaj¹cych liniê œrodkow¹). Roz-

rastaj¹cy guz mo¿e naciekaæ dó³

zatrzonowcowy, k¹t jêzykowo-

-migda³kowy, a w przypadku

raka dna jamy ustnej wyrostek

zêbodo³owy ¿uchwy, co istotnie

pogarsza rokowanie (fot. 2.).

Fott.. 1..

Rak

jjêzyka

Objawy

W fazie wstêpnej raków jamy

ustnej najczêstszym objawem

jest uczucie zawadzania i ból

w czasie ¿ucia i po³ykania, do

tego do³¹cza siê ból promieniu-

j¹cy do ucha (otalgia), obecnoœæ

krwi w œlinie i stopniowo nara-

staj¹ce trudnoœci w po³ykaniu

i silne bóle, co prowadzi póŸniej

do spadku masy cia³a i objawów

kacheksji. Ograniczona rucho-

moœæ jêzyka manifestuje siê nie-

zrozumia³¹ mow¹, w stadium

zaawansowanym szczêkoœci-

skiem, cuchnieniem z ust i œli-

notokiem. Stosunkowo szybko

pojawiaj¹ siê przerzuty do wê-

z³ów ch³onnych szyjnych, naj-

pierw w okolicy pod¿uchwowej,

póŸniej w okolicy miêœnia most-

kowo-obojczykowo-sutkowego.

Fott.. 2..

Rak

dna

jjamy

usttnejj

Niebolesny guz szyi

u osoby doros³ej utrzy-

muj¹cy siê d³u¿ej ni¿

4 tyg. jest wskazaniem do

wykonania pe³nego bada-

nia laryngologicznego

w celu wykluczenia zmian

przerzutowych do uk³adu

ch³onnego szyi z ogniska

pierwotnego w obrêbie

g³owy i szyi.

Rutynowe badanie jê-

zyka (zw³aszcza jego

brzegów), poszerzone

o badanie palpacyjne jest

Utrzymuj¹ca siê jedno-

stronna otalgia (ból pro-

mieniuj¹cy do ucha) jest

czêsto niedoceniana, a jest

sta³ym i wa¿nym objawem

w przebiegu raków jamy

ustnej i gard³a.

Fott.. 3..

Prrzerrzutty

do wêz³³ów

ch³³onnych

szyii

w rraku

dna

jjamy

usttnejj

Badanie palpacyjne wykazuje

twardy naciek jêzyka o ró¿nych

rozmiarach, tkliwy i bolesny.

Przerzuty do wêz³ów ch³onnych

szyi manifestuj¹ siê niebolesnym

guzem szyi (fot. 3.).

niezbêdnym elementem

wczesnej diagnostyki no-

wotworów jamy ustnej.

Lekarza 75

Przewodnik

otorynolaryngologia

cji. W ok. 85 proc. przypadków to

chorzy nadu¿ywaj¹cy alkoholu

i pal¹cy papierosy.

Fott.. 4..

Rak

miigda³³ka

podniiebnego

Ok. 80 proc. nowotworów

migda³ka podniebiennego to raki

p³askonab³onkowe, rzadziej gru-

czolakoraki, ch³oniaki i miêsaki.

Jednak u wszystkich rozrost wy-

wo³uje szybko narastaj¹ce dole-

gliwoœci miejscowe i ogólne. Pod

wzglêdem anatomiczym do gu-

zów gard³a zalicza siê równie¿

nowotwory nasady jêzyka, bêd¹-

ce histologicznie rakami, ch³onia-

kami i miêsakami, które najczê-

œciej ró¿nicuje siê z przeros³ym

migda³kiem jêzykowym oraz

z tarczyc¹ jêzykow¹.

Leczenie

Operacyjne – szerokie usuniê-

cie zmiany w granicach zdrowych

tkanek, poszerzone o usuniêcie

wêz³ów ch³onnych szyi w przy-

padku podejrzenia przerzutów.

W bardziej rozleg³ych zmianach

nowotworowych stosowane jest

poszerzenie dostêpu poprzez

rozciêcie ¿uchwy, a w przypad-

kach jej naciekania czêœciow¹

resekcjê. Tak rozleg³e zabiegi

operacyjne wymagaj¹ czêsto re-

konstrukcji ubytku z zastosowa-

niem p³atów skórno-miêœnio-

wych (z miêœnia piersiowego

wiêkszego lub z miêœnia czwo-

robocznego) lub p³atów skórno-

-miêœniowych unaczynionych.

Radioterapia stanowi uzupe³-

nienie leczenia operacyjnego b¹dŸ

mo¿e byæ leczeniem z wyboru.

przestrzenianie siê guza, dlatego

te¿ stanowi¹ trudny problem dia-

gnostyczny i terapeutyczny. Czê-

sto pierwszym objawem niepoko-

j¹cym chorego jest pojawienie siê

niebolesnego guza na szyi. Do

objawów pocz¹tkowych tego no-

wotworu nale¿¹ jednostronne

uczucie pe³noœci w uchu, uczucie

zatkanego ucha, jednostronna nie-

dro¿noœæ nosa i pokrwawianie

z nosa. Objawami póŸnymi s¹ za-

burzenia neurologiczne zwi¹zane

z naciekaniem przez guz nerwów

czaszkowych na podstawie czasz-

ki. Morfologicznie najczêœciej

wystêpuj¹ raki p³askonab³onko-

we, rzadko ch³oniaki.

W chwili wykrycia u ok. 60

proc. chorych istniej¹ przerzuty

do wêz³ów ch³onnych szyi, w 15

proc. przypadków obustronnie na

szyi, a w 7 proc. istniej¹ przerzu-

ty odleg³e (p³uca, koœci, w¹troba).

Rak rzadko zajmuje tylko migda-

³ek, czêsto nacieka przedni i tyl-

ny ³uk podniebienny, k¹t jêzyko-

wo-migda³kowy i podstawê jêzy-

ka. Wczesne objawy s¹ czêsto

banalne i lekcewa¿one przez cho-

rego. S¹ nimi uczucie drapania,

zawadzania i pieczenia w gardle.

W miarê progresji zmian dolegli-

woœci staj¹ siê podobne jak w ra-

ku jêzyka, z dominuj¹cym bólem

przy po³ykaniu, promieniuj¹cym

do ucha (otalgia) i narastaj¹cym

szczêkoœciskiem.

Leczenie

Podstawow¹ metod¹ leczenia

jest radioterapia, uzupe³niona po-

stêpowaniem chirurgicznym na

szyi. Piêcioletnie okresy prze¿y-

cia uzyskuje siê u ok. 20–25 proc.

chorych.

Rokowanie: w raku jamy ust-

nej zale¿y od rozleg³oœci zmian.

5-letnie prze¿ycia uzyskuje siê

w 30–40 proc. przypadków w ra-

ku jêzyka i 20 proc. w raku nasa-

dy jêzyka. Przerzuty w wêz³ach

ch³onnych szyi stwierdzone przed

wdro¿eniem leczenia znacznie

pogarszaj¹ rokowanie.

W badaniu przedmiotowym

zwraca siê uwagê na wszelk¹ asy-

metriê migda³ków podniebien-

nych oraz owrzodzenia na jego

powierzchni (fot. 4.).

Nowotwory złośliwe

części ustnej gardła

Nowotwory z³oœliwe czêœci

ustnej gard³a obejmuj¹ najczêœciej

migda³ki podniebienne. Znacznie

czêœciej wystêpuj¹ u mê¿czyzn

(stosunek mê¿czyŸni/kobiety 7:3).

Podkreœla siê istotny statystycznie

wp³yw u¿ywek na zapadalnoœæ na

nowotwory o powy¿szej lokaliza-

W przypadku ka¿dej

asymetrii migda³ków pod-

niebiennych oraz utrzymu-

j¹cego siê owrzodzenia na

ich powierzchni musi byæ

brane pod uwagê podejrze-

nie nowotworu z³oœliwego.

Nowotwory złośliwe

części nosowej gardła

Ró¿norodnoœæ struktur anato-

micznych czêœci nosowej gard³a

pozwala na bezobjawowe roz-

Przewodnik

Lekarza

otorynolaryngologia

Nowotwory złośliwe

gardła dolnego

S¹ to przede wszystkim raki

p³askonab³onkowe. Nowotwory

te w ostatnich latach wykazuj¹

w Polsce tendencjê wzrostow¹,

stanowi¹c powa¿ny problem te-

rapeutyczny. Zmiana najczêœciej

obejmuje zachy³ek gruszkowaty,

tyln¹ œcianê gard³a oraz okolicê

zapierœcienn¹. W ok. 40 proc.

przypadków pierwszym objawem

jest guz na szyi. Chory skar¿y siê

na trudnoœci w po³ykaniu i bóle

promieniuj¹ce do ucha. Chrypka

i trudnoœci w oddychaniu mog¹

pojawiæ siê, gdy guz nacieka

krtañ. W badaniu endoskopowym

guz czêsto ma charakter zmiany

egzofitycznej z owrzodzeniem.

Trudnoœci w po³ykaniu wywo³uj¹

zaleganie œliny w zachy³kach

gruszkowatych. W 40 proc. przy-

padków wystêpuj¹ zmiany w wê-

z³ach ch³onnych szyi o charakte-

rze przerzutowym, typowym

umiejscowienie tych¿e zmian jest

okolica przedniego brzegu miê-

œnia mostkowo-obojczykowo-sut-

kowego w dolnym jego odcinku.

gard³a dolnego najczêœciej stosuje

siê radioterapiê, a leczenie opera-

cyjne wymaga niekiedy bardzo

rozleg³ych operacji z odtworze-

niem ci¹g³oœci górnego odcinka

przewodu pokarmowego. Roko-

wanie: 5-letnie prze¿ycia uzysku-

je siê u ok. 30–35 proc. chorych.

dr hab. med. Jerzy G. Wójtowicz

dr med. Maciej Pabiszczak

Klinika Otolaryngologii

Akademii Medycznej

im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Witold Szyfter

Leczenie

W rakach gard³a œrodkowego

stosuje siê leczenie operacyjne

z nastêpow¹ radioterapi¹. Zabiegi

operacyjne cechuje du¿a rozle-

g³oœæ, potrzeba usuniêcia struktur

gard³a i jamy ustnej oraz koniecz-

noœæ zabiegów rekonstrukcyjnych.

Prawie ka¿dorazowo dodatkowo

wykonuje siê operacjê wêz³ów

ch³onnych szyjnych. W rakach

Lekarza 77

Przewodnik

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: