Diagnostyka_i_Leczenie_RakaTarczycy.pdf

Diagnostyka i leczenie raka tarczycyRekomendacje Polskiej Grupy do s...

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=33409&print=1

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Diagnostyka i leczenie raka tarczycy

Rekomendacje Polskiej Grupy do spraw Nowotworów Endokrynnych

Polska Grupa do spraw Nowotworów Endokrynnych Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie

Oddział w Gliwicach na III Konferencji Naukowej Rak Tarczycy, Szczyrk, 25 marca 2006 roku

Data utworzenia: 31.08.2007

Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2007/03

Rekomendacja przyjęta przez:

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne

Towarzystwo Chirurgów Polskich

Polskie Towarzystwo Patologów

Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej

Polskie Towarzystwo Onkologiczne

Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

Polskie Towarzystwo Endokrynologii Dziecięcej

Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych

Rak tarczycy jako choroba gruczołu dokrewnego o złożonej patogenezie i przebiegu powinien być konsultowany na

każdym etapie diagnostyki i leczenia przez doświadczonego lekarza o dobrym przygotowaniu endokrynologicznym i

onkologicznym. Diagnostyka i terapia raka tarczycy wymaga współpracy specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

Pierwsze wspólne rekomendacje zostały przygotowane w czasie Konferencji "Rak Tarczycy" w 1995 roku, a następnie

rozszerzone w grudniu 2000 roku.[1,2] Te rekomendacje, opublikowane w 2001 roku, zostały przyjęte przez wszystkie

współpracujące towarzystwa naukowe i powszechnie wprowadzone w życie. Z perspektywy kilku lat należy podkreślić, że

przyczyniły się one do dobrej praktyki rozpoznawania i leczenia raka tarczycy w naszym kraju, zgodnej z najlepszymi

wzorcami europejskimi.

Obecna wersja rekomendacji została uaktualniona zgodnie z postępem wiedzy w czasie III Konferencji "Rak tarczycy" w

Szczyrku, w marcu 2006 roku. W dyskusji uwzględniono konsensus leczenia raka tarczycy, przygotowany pod auspicjami

Europejskiego Towarzystwa Tarczycowego (ETA, European Thyroid Association),[3] przystosowując go do polskich

warunków.

Zakres diagnostyki przed leczeniem operacyjnym

Badania kliniczne

I. Badania niezbędne dla rozpoznania raka tarczycy i przygotowania chorego do leczenia operacyjnego

1. Wywiad i badanie kliniczne

2. Badanie ultrasonograficzne szyi (obejmujące obok tarczycy również węzły chłonne)

3. Biopsja cienkoigłowa aspiracyjna guzków wyczuwalnych palpacyjnie, prowadzona pod kontrolą USG (dotyczy zarówno

tarczycy, jak i powiększonych węzłów chłonnych)

4. Badanie TSH w celu wykluczenia zaburzeń czynnościowych tarczycy

5. Badanie RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach

6. Badanie laryngologiczne dla oceny funkcji strun głosowych

7. Oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy.

II. Badania przydatne w rozpoznaniu różnicowym złośliwego i łagodnego wola guzkowego

1. Oznaczenie stężenia kalcytoniny w surowicy przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy (dodatni wywiad rodzinny,

wole guzkowe u chorego z guzem chromochłonnym, uporczywa niewyjaśniona biegunka w wywiadzie, podejrzenie w

kierunku raka rdzeniastego tarczycy w badaniu cytologicznym, uzupełnienie badań przy rozpoznaniu cytologicznym guza

pęcherzykowego, szczególnie oksyfilnego)

2. Scyntygrafia szyi, jeżeli konieczne jest różnicowanie z guzkiem autonomicznym lub podostrym zapaleniem tarczycy

3. Oznaczanie przeciwciał anty-TPO.

III. Badania przydatne w rozpoznaniu różnicowym nowotworów złośliwych

1. Badanie TK szyi i górnego śródpiersia, jeżeli istnieje podejrzenie raka w stadium T4 lub N1b lub M1, dla oceny

operacyjności Uwaga: dla raków zróżnicowanych badanie TK bez kontrastu, jeżeli scyntygrafia lub leczenie 131 I będzie

1 z 22

2010-05-06 18:07

Diagnostyka i leczenie raka tarczycyRekomendacje Polskiej Grupy do s...

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=33409&print=1

prowadzone w ciągu najbliższych 3 tygodni

2. Biopsja chirurgiczna powiększonych węzłów chłonnych

3. Ocena obecności przerzutów odległych w innych badaniach obrazowych

4. W raku rdzeniastym tarczycy wykluczenie współistnienia guza chromochłonnego nadnerczy.

Przedoperacyjna diagnostyka cytologiczna

Badanie cytologiczne powinno być wykonane w ośrodku dysponującym wystarczająco dużym doświadczeniem w zakresie

cytologii tarczycy (optymalnie >1000 wykonanych badań). Wszystkie biopsje powinny być wykonane pod kontrolą USG.

Pożądane jest wykonywanie biopsji przez patomorfologa, dopuszczalne wykonywanie przez lekarza innej specjalności, o

ile dysponuje wystarczająco dużym doświadczeniem i ściśle współpracuje z patomorfologiem.

Biopsja cienkoigłowa powinna być wykonana w każdym guzku tarczycy wyczuwalnym palpacyjnie i w każdym ognisku

wykrywanym ultrasonograficznie, jeżeli jego średnica przekracza 1 cm. W ogniskach mniejszych niż 1 cm bezwzględne

wskazania do wykonania BAC dotyczą chorych z wywiadem rodzinnego raka tarczycy lub z ekspozycją na

promieniowanie w wywiadzie, a także zmian wykazujących dodatkowe cechy ryzyka, przede wszystkim litych guzków

hipoechogenicznych, szczególnie jeżeli wykazują obecność mikrozwapnień, brak otoczki hipoechogennej ("halo"),

nieregularne granice, w badaniu doplerowskim wzmożony przepływ (typ 3). Powiększone węzły chłonne szyjne stanowią

także cechę zwiększającą ryzyko złośliwości guzka, podobnie jak wspólne występowanie kilku cech. W wolu

wieloguzkowym należy punktować zmiany wytypowane na podstawie obrazu USG. Scyntygrafia tarczycy może także

wnieść dodatkową informację o istnieniu guzków autonomicznych, w których ryzyko złośliwości jest mniejsze. Wynik

badania cytologicznego powinien się składać przynajmniej z dwóch części: opisowej i wniosku diagnostycznego.[4-6]

Jako wzorzec utrzymano raport cytologiczny z BAC zawarty w rekomendacjach przyjętych przez Komitet Naukowy

Sympozjum "Rak Tarczycy" (Szczyrk, 26-28.10.1995), uzupełniając go o schemat lokalizacji zmian (załącznik 1).

Załącznik 1

2 z 22

2010-05-06 18:07

Diagnostyka i leczenie raka tarczycyRekomendacje Polskiej Grupy do s...

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=33409&print=1

3 z 22

2010-05-06 18:07

Diagnostyka i leczenie raka tarczycyRekomendacje Polskiej Grupy do s...

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=33409&print=1

Legenda do archiwizacji badania BAC/USG

Informacja z badania BAC Kod

Nazwanie rodzaju stwierdzanej

patologii wg systemu "Szczyrk"

capap, canapl, camed, cafol

- Carcinoma: papillare,

anaplasticum, medullare, folliculare

- Struma nodosa

- Neoplasma folliculare

- Tumor oxyphillicus

- Thyreoiditis

Infl.

- Inne

opis

4 z 22

2010-05-06 18:07

Diagnostyka i leczenie raka tarczycyRekomendacje Polskiej Grupy do s...

http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=33409&print=1

- ...

Stopień zaufania do rodzaju

opisanej patologii:

- rozpoznanie jednoznaczne (!)

- podejrzenie

(?)

Numer kolejny wykonanej biopsji Liczba naturalna zakończona kropką

Dane o wcześniej wykonywanych

biopsjach

nx gdzie x to kolejna liczba naturalna np. 1, 2... lub /?/

gdy nie wiadomo nic o liczbie wcześniejszych biopsji

Raport cytologiczny z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej tarczycy został uprzednio opracowany i

opublikowany w 4. pozycji piśmiennictwa.

Jednoznaczne rozpoznanie nowotworu złośliwego w badaniu cytologicznym możliwe jest w raku anaplastycznym,

brodawkowatym, rdzeniastym i chłoniaku. Jeżeli badanie cytologiczne wskazuje na rozpoznanie raka rdzeniastego,

konieczne jest badanie immunomorfologiczne i oznaczenie stężenia kalcytoniny we krwi.

Jeżeli materiał diagnostyczny jest wystarczający, a nie daje podstaw do jednoznacznego rozpoznania nowotworu

złośliwego, wynik badania cytologicznego musi zostać skorelowany z badaniem klinicznym i ultrasonograficznym. Ujemny

wynik biopsji nie stanowi o wyłączeniu leczenia operacyjnego, jeżeli utrzymują się wskazania kliniczne.

W przypadku rozpoznania nowotworu pęcherzykowego dokładne określenie typu histologicznego nowotworu złośliwego

jest możliwe tylko w badaniu histopatologicznym metodą parafinową. Wskazania do leczenia operacyjnego guzków

pęcherzykowych zostały podane dalej.

Jeżeli biopsja nie dała materiału diagnostycznego, należy ją powtórzyć, na ogół po upływie 3-6 miesięcy, chyba że istnieje

uzasadnione podejrzenie kliniczne złośliwości.

Leczenie operacyjne

Operacja tarczycy

W leczeniu operacyjnym należy się kierować zasadą wzrastającej rozległości operacji przy wzroście ryzyka nowotworu

złośliwego oraz przy rosnącym zaawansowaniu klinicznym nowotworu złośliwego. Całkowite wycięcie tarczycy z powodu

raka powinno być wykonywane tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących odpowiednim doświadczeniem

operacyjnym i zapleczem diagnostycznym.

Całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy jest wskazane:

1) w każdym raku tarczycy rozpoznanym przedoperacyjnie

2) w raku brodawkowatym tarczycy, jeżeli średnica guza przekracza 1 cm lub jeżeli wzrost guza jest wieloogniskowy (w

razie wątpliwości decyduje badanie patomorfologiczne). Zasada ta oznacza, że całkowitego wycięcia wymaga gruczoł

tarczowy w każdym przypadku raka tarczycy poza rakiem brodawkowatym w stadium zaawansowania pT1aN0M0.

3) w raku pęcherzykowym, niezależnie od wielkości guza

4) w raku rdzeniastym tarczycy - niezależnie od wielkości guza. Całkowite wycięcie tarczycy jest również wskazane u

nosicieli mutacji germinalnych protoonkogenu RET, predysponujących do rozwoju dziedzicznego raka rdzeniastego

tarczycy, co zostało dokładnie omówione w punkcie dotyczącym leczenia raka rdzeniastego tarczycy.

5) w rakach niskozróżnicowanym i anaplastycznym operacja całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazana we wszystkich

przypadkach, w których zaawansowanie choroby umożliwia wykonanie tej operacji.

Wyjątki od zasady całkowitego wycięcia tarczycy dotyczą:

1) jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy do 1 cm (pT1a), rozpoznanego po wycięciu płata tarczycy z

cieśnią lub po operacji subtotalnego wycięcia tarczycy, jeżeli nie ma przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów

odległych. Zasada ta zakłada, że zostało wykonane staranne badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego w celu

wykluczenia wzrostu wieloogniskowego.

2) minimalnie inwazyjnego raka pęcherzykowego o średnicy do 1 cm (pT1a), stwierdzonego po całkowitym wycięciu płata

lub subtotalnym wycięciu tarczycy, któremu nie towarzyszą przerzuty odległe lub węzłowe. Poprawa rokowania odległego

po wtórnym wycięciu tarczycy nie została w tym przypadku jednoznacznie udowodniona i zakres koniecznego leczenia

operacyjnego powinien być ustalony indywidualnie.

Postępowanie operacyjne w przypadku guzka pęcherzykowego

Przy rozpoznaniu guzka pęcherzykowego (w tym guzka oksyfilnego) w badaniu cytologicznym nie ma możliwości dalszego

przedoperacyjnego różnicowania guza łagodnego i złośliwego. W celu ostatecznego rozstrzygnięcia istniejącego

5 z 22

2010-05-06 18:07

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: