Nr pozycji z rejestru użycia urządzenia …......... …......................... , …................... (miejscowość i data)
PROTOKÓŁ
użycia urządzenia kontrolno - pomiarowego
do ilościowego oznaczenia alkoholu w wydychanym powietrzu
über die Anwendung des Atemalkohol-Messgerates
on using of control-mesuring machine mark the quanity of
alcohol in breathe out of air
(stopień, imię i nazwisko prowadzącego, nazwa jednostki)
…...................................................................................................................
działając na podstawie art. 47 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (tj. - Dz. U. z 2002 r. Nr 147, poz. 1231 z późn. zm.), § 2 pkt 1 i § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 maja 1983 r. w sprawie warunków i sposobu dokonywania badań na zawartość alkoholu w organizmie (Dz. U. Nr 25, poz. 117) oraz:
a) art. 126 i art. 129 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (tj. Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515 z późn. zm.),
b) art. 54 § 1, 4 i 5 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. — Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. Nr 106, poz. 1148 z późn. zm.),
c) art. 74 § 2 i 3 oraz art. 308 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks postępowania karnego (Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.),
doprowadziłem na badanie ilościowe zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu:
Pa
(imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia)
na (Panią)
d
(rodzaj, seria i nr, przez kogo wydany)
okument tożsamości : …......................................................................................................................................
dokument uprawniający do kierowania pojazdami : …..........................................................
B
(typ i numer urządzenia, nr świadectwa legalizacji/sprawdzenia oraz data ważności tego świadectwa)
adanie przeprowadzono urządzeniem elektronicznym: …......................................................, …................................................................................ ważne do: ….....................................................
zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia.
Urządzenie wykazało zawartość w powietrzu wydychanym:
(Das Gerat zeige den folgelden Grad der Alkoholkonzertration in der Ausatemluft:)
(The control-measuring machine indicated the quantity of alcohol in breathe out air:
Badanie
(Unitersuchung)
(Examination)
Czas badania
(godz. min.)
Wynik badania
(‰ lub mg/dm3)
I
II
III
IV
Odpowiadające stężeniu alkoholu we krwi (was derselben Alkoholkonzertration in Blut antspricht/that responds to the quantity of alcohol in blood)
C
(opis zdarzenia z podaniem daty, godziny, okoliczności i zachowania badanego)
zynności wykonano w związku z: …............................................................................................ …............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
Badany oświadczył, że spożywał: ….............................
(Der Untersuchte erklarte, dass er trank/The examinated person declares that drank)
w ilości (in Mange von / in quantity) ….....................................................................................
dnia (am / date) ….......................... godz. (um / hour) .............................................
(stopień, imię i nazwisko, jednostka Policji)
adanie przeprowadził …............................................................................................................
w
(dane doprowadzającego oraz świadka)
obecności: …...................................................................................................................................
(in der Anwessen)
(in presents of)
..............................................................................................................................................
Uwagi: ..................................................................................................................................
Badany:
(der Untersuchte / The examined person)
1) żąda / nie żąda*) ponownego badania wydychanego powietrza
(forden / forden nicht*) die nochmaliege Untersuchug der Ausatemluft)
(demands / does demand*) repeated of examination the breathe out of air)
2) żąda / nie żąda*) pobrania krwi
(forden / forden nicht*) die Blutentnahme)
(demands / does demand*) collecting the blood samples)
3) zgłasza / nie zgłasza*) uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika
(meldet / meldet nicht*) die Bemerkungen über die Sicherung des Mündstuckes an)
(declares / doesn't declare*) objections cancering the propher condition of original mouthpiece package)
....................................................... ........................................................
(podpis osoby badanej) (podpis prowadzącego badanie)
(Unterschrift des prolokollführers/Sygnature)
wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko badanego -
w razie odmowy podać powód (leserlich und eigenhanding
eigenschribener Namen und Vornamen des Untersuchten)
(name and forname written by the examinated person)
.......................................................
(podpis osoby będącej przy badaniu)
wpisane własnoręcznie, czytelnie imię i nazwisko osoby
będącej przy badaniu — w razie odmowy podać powód
(leserlich und eigenhanding eigenschrwibener Namen
und Vornamen der bei der Untersuchung anwesanden personen)
(name and forname written by the persons that were presents)
*) Niepotrzebne skreślić, zaś właściwe w koło zakreślić
m-marecki