___________________ Kraków dnia ____________
Imię Nazwisko
___________________
__________________
Dokładny
adres zamieszkania
Sąd Okręgowy
w Krakowie
Wydział VII Ubezpieczeń Społecznych Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych
Sygn akt _________
Proszę o wydanie odpisu wyroku z dnia______________________ wraz z uzasadnieniem
_______________
Własnoręczny odpis
jolan2