12
Wydrukowano w: Twój Magazyn Medyczny 1999,4: 34-46. Wydanie specjalne: „Oszczędzanie krwi”
POSTĘPY W LECZENIU OPARZEŃ
Władysław Biegański
Choć od szeregu lat miejscowe leczenie ran oparzeniowych jest stałym tematem sympozjów i konferencji naukowych, to jednak nie znaleziono dotychczas niczego, co by w rozległych oparzeniach trwale zastąpiło przeszczepy własnej skóry chorego. Problem ten pozostaje w dalszym ciągu jeszcze nie rozwiązany, mimo wprowadzenia kosztownej metody hodowli keratynocytów oparzonego w różnych Ośrodkach Leczenia Oparzeń. /6,16,17,46,52,58/.
Niezależnie od warunków i sposobów leczenia – o przeżyciu decyduje rozległość ran, wiek oparzonego chorego oraz czas, jaki upłynął od wypadku do rozpoczęcia prawidłowego leczenia. Okazało się bowiem, że towarzysząca zgonom posocznica nie zawsze jest przyczyną śmierci - a śmierć nie zawsze bywa powodowana zakażeniem. / 64 /.
Z perspektywy czasu oraz własnych doświadczeń można stwierdzić, że współcześnie leczenie oparzeń charakteryzuje leczenie objawowe, co nie tylko dotyczy ostrego okresu choroby, ale całej choroby oparzeniowej. /33/.
Bezkrytyczne podejście do etiologii posocznicy było natomiast przez długie lata przyczyną zahamowania rozwoju nowych metod leczenia.
Choroba oparzeniowa - powstawanie „toksyny oparzeniowej”
Od dawna wiedziano, że przyczyną uogólnionych zmian w organizmie chorego są powstające w wyniku urazu termicznego i uwalniane z uszkodzonych tkanek do krwioobiegu - „toksyny oparzeniowe” nazywane również ”czynnikiem toksycznym Allgöwer’a”, lub „toksynami Rosental’a”. / 12,13,21/.
Hipoteza ich istnienia ma już swoją odległą historię, a ich obecności w ranach oparzeniowych dopatrywano się jeszcze w 1823 roku, kiedy to Cumin wykonując autopsję u ciężko oparzonych chorych stwierdził „wewnętrzny odczyn zapalny”. Uznał, że przyczyną zgonów w rozległych oparzeniach jest wczesna toksemia, o czym również – siedemdziesiąt pięć lat później, bo w 1898 roku wspominał Bardeen. Dokonując oceny współczesnego mu stanu wiedzy na temat leczenia oparzeń przyjął hipo-tezę, że zatrucie organizmu chorego jest następstwem powstawania „toksyny oparzeniowej” występującej we krwi po rozległym oparzeniu skóry. / cyt.za 49,80 /.
Poszukiwanie nowych koncepcji oraz przyczyn leżących u podstaw zmian patologicznych zachodzących w wielu narządach chorego, stale towarzyszących rozległym oparzeniom i nierozerwalnie związanych z „chorobą oparzeniową” przyniosło dalszy postęp w tej dziedzinie.
Późniejsze badania doświadczalne i kliniczne rzuciły wyzwanie istnieniu „toksyn oparzeniowych”, co miało wpływ na obecnie prowadzone leczenie.
W 1947 roku M. Obtułowicz z Krakowia w swojej pracy: „O oparzeniach”, w pierwszym tego rodzaju w Polsce przeglądzie współczesnej wiedzy na temat leczenia oparzeń, potwierdzał istnienie toksyn oparzeniowych, jak również podawał sposób ich „neutralizowania w uszkodzonych tkankach” przy użyciu kwasu taninowego. / 49 /.
Jakkolwiek rozwinięcie tej hipotezy wymagało dalszych badań, to dopiero wyniki z ostatnich 40 lat potwierdziły ich istnienie.
Badania nad istotą choroby oparzeniowej wykazały, że w uszkodzonych działaniem wysokiej temperatury tkankach powstaje „toksyna oparzeniowa”. Jest ona przyczyną występowania u oparzonego całej kaskady powikłań układowych, określanych mianem „choroby oparzeniowej”. /1,2,7,13,14,15, 32,33,44,63 /.
„Toksyna oparzeniowa”
Jest to izolowany kompleks lipidowo-białkowy (Lipo-Protein-Complex=LPC) o ciężarze cząsteczkowym 3 000 000, powstający w błonach komórkowych wyniku polimeryzacji pod wpływem urazu termicznego, w uszkodzonych komórkach skóry. Za pośrednictwem krążącej krwi przenika ona do wszystkich tkanek i narządów. Poprzez powinowactwo do błon komórkowych ma uszkadzający wpływ na wszystkie komórki, tkanki oraz narządy w organizmie oparzonego. / 2,15 /
Istnienie „toksyny oparzeniowej” oraz jej następstwa wymagały odpowiedniego udokumentowania, co było dopiero możliwe dzięki rozwojowi technik mikroskopii elektronowej. Pozwoliły one na poznanie jej istoty oraz poczynienie dalszego postępu w tej dziedzinie badań.
Wielkocząsteczkowe związki lipidowo-białkowe wyizolowane „in vitro” z wyciętej bezpośrednio po oparzeniu ludzkiej skóry, oraz z surowicy ciężko oparzonych chorych potwierdziły jej istnienie, a badania komórek wątroby inkubowanych z toksyną oparzeniową (zwaną również „czynnikiem toksycznym”) - wykazały w mikroskopie skaningowym ich bezpośredni wpływ cytotoksyczny.
Stwierdzono również, że występujące u ciężko oparzonych chorych posocznice są następstwem obniżenia odporności immunologicznej na zakażenia, pierwotnie spowodowanej przez ogólne działanie na organizm chorego „toksyny oparzeniowej”. Jednym z najważniejszych aspektów leczenia powinno być zatem możliwie szybkie jej eliminowanie z uszkodzonych ciepłem tkanek.
W 1970 roku Węgiel - w eksperymencie na zwierzętach laboratoryjnych dowiódł, że już po upływie 15 minut od oparzenia zachodzą zmiany w budowie ultra strukturalnej komórek wątroby oraz przysadki mózgowej, których przebieg szczegółowo opisał na podstawie prowadzonych przez 6 tygodni drobiazgowych obserwacji. /76 – 78 /.
Również zmiany w budowie ultra strukturalnej ważnych dla życia narządów u zwierząt laboratoryjnych (serce, wątroba i nerki) potwierdzili później inni autorzy. /2,20,21,76 /.
Wczesne wycinanie ran oparzeniowych
Pierwotne styczne wycięcie głębokich ran oparzeniowych – jako metoda leczenia - zostało wprowadzone w 1968 roku przez Jackson’a i zmodyfikowane później przez Janžekovič. Polegało ono nie tylko na usunięciu martwych tkanek, ale także na zachowaniu każdego milimetra żywej tkanki tak, aby po wyleczeniu uzyskać sprawność funkcjonalną i właściwy wygląd operowanej okolicy. /18,19/.
W późniejszych latach okazało się ono znacznym postępem i krokiem milowym w leczeniu oparzeń oraz stało się rutynowym postępowaniem chirurgicznym. Jest metodą leczenia uznaną i obecnie stosowaną w większości Ośrodków Leczenia Oparzeń. /20,43,45/.
Idea ta nie była nowa. Została opisana po raz pierwszy już w 1929 roku przez Wells’a, który operacyjnie usuwał spowodowane oparzeniem elektrycznym rany, a powstałe w ten sposób ubytki zamykał przeszczepami własnej skóry chorego. W przypadkach rozległych oparzeń często jest to bardzo tru-dne./ cyt. za 38/
W 1942 roku Young w dniu wypadku wyciął głębokie oparzenie w okolicy grzbietowej chorego i zamknął powstałą ranę autogenicznym przeszczepem skóry./ cyt. za 38/. W 1947 roku Cope na podstawie zdobytego doświadczenia w przebiegu leczenia 38 oparzonych chorych stwierdził, że wczesne – ale wykonane w kilka godzin po wypadku - wycięcie rany i zamknięcie ubytku przeszczepami własnej skóry chorego powoduje jej lepsze gojenie, aniżeli podobnych ran - lecz operowanych po upływie 7 dni od oparzenia. / cyt. za 38/.
Obecnie operacje takie wykonuje się po ustabilizowaniu stanu ogólnego i wyprowadzeniu oparzonego ze wstrząsu – zazwyczaj pomiędzy trzecim a szóstym dniem po wypadku, jednak przed upływem czterech - pięciu dni od oparzenia, kiedy to nie doszło jeszcze do masywnego zakażenia obecnych w ranie martwych tkanek. Dzięki temu przestaje choremu zagrażać ryzyko zakażenia i eliminuje się w ten sposób czynniki toksyczne powstające w uszkodzonych energią cieplną komórkach skóry. Ogranicza się występowanie immunosupresji oraz wielo narządowych uszkodzeń. Ma to niezaprze-czalny wpływ na zmniejszenie śmiertelności i skrócenie czasu leczenia. /2,13-15, 20,40,43/.
W rozległych oparzeniach wczesne wycięcie rany jednak eliminuje tylko częściowo - z ograniczonego obszaru - powstałe w oparzonych tkankach czynniki toksyczne. Trzeba pamiętać bowiem – co jest bardzo istotne, że „toksyna oparzeniowa” obecna w ranie bezpośrednio po urazie - stale przedostaje się do krwioobiegu. /2,11,13,21,25/.
Zabiegu tego w rozległych oparzeniach – ze względu na stan ogólny oraz dobro oparzonego - nie można wykonywać bezpośrednio po oparzeniu – a tym bardziej , co byłoby idealnym rozwiązaniem z teoretycznego punktu widzenia - jeszcze na miejscu wypadku. Nekrektomia wykonywana możliwie najszybciej po oparzeniu, w kilka godzin po wypadku stosowana była tylko w nielicznych ośrodkach, a jej wyniki były podobne do tych, uzyskiwanych po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu. /29/.
Operacja ta wykonywana w kilka godzin po oparzeniu - a często znacznie później - nie zapobiega w istotny sposób wchłanianiu się do krwioobiegu produktów rozpadu martwych tkanek i toksyn oparzeniowych. / 25,38,40 /.
Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że „wczesne wycięcie” ran oparzeniowych wykonywane zazwyczaj pomiędzy trzecim a piątym dniem od oparzenia – czy po wyprowadzeniu oparzonego ze wstrząsu - jest spóźnione w czasie. Ma ono wtedy tylko znikomą skuteczność zwłaszcza, że uwalniana - z chwilą urazu i uszkodzeniem tkanek - do krwioobiegu toksyna powoduje rozwinięcie się „chorby oparzeniowej”, uwalniając całą kaskadę następstw w organizmie chorego. /1,2,7,13,15, 20,21,51,61, 62,67/.
Należy o tym pamiętać, że przez cały czas, aż do wycięcia rany oparzeniowej - wchłaniana do krwioobiegu toksyna uszkadza wszystkie narządy i tkanki.
Wydaje się, że w świetle dostępnych wyników badań nie powinno być wątpliwości co do tego, że czynniki toksyczne istnieją i że to one są właśnie odpowiedzialne za całokształt choroby oparzeniowej, a ich powstawanie oraz działanie - w dotychczasowych badaniach - w sposób przekonywujący zosta-ło przedstawione. / 1,2,7,13 -15,20,21,32,38,40,43,44,51,61,62 ,67,69/.
Do dziś jednak nie wszyscy lekarze - do których pod opiekę trafiają ciężko oparzeni chorzy - chcą zdać sobie sprawę z istnienia w oparzonych tkankach „toksyny oparzeniowej” powstającej pod wpływem urazu cieplnego, jak również ze skutków jej ogólnego działania na organizm chorego.
Z biegiem lat okazało się również, że wczesne wycięcia - podobnie zresztą do innych zabiegów na ranie oparzeniowej, (oczyszczanie, czy nawet zmiana opatrunku) - powoduje śródoperacyjne występowanie posocznicy od 1,6% do 60% operowanych chorych. /25,38,43,44/.
Levine opisał również, że podczas wycinania rany do powięzi u 60% chorych dochodziło do posocznicy udokumentowanej dodatnimi wynikami posiewów bakteriologicznych krwi pobranej do badania podczas operacji. /38/. Kagan. opisał również posocznicę pooperacyjną występującą po wycięciu ran oparzeniowych u 6,7% swoich chorych. / 25 /
Trzeba pamiętać, że wycięcie rozległych ran wiąże się z ogromnym ryzykiem dla oparzonego wynikającym nie tylko z podejmowanego leczenia chirurgicznego. / 71/.
Stosowanie w takich przypadkach krwi pochodzącej od wielu dawców jak i jej preparatów oraz allogenicznych przeszczepów skóry pobieranej ze zwłok lub od żywych - blisko spokrewnionych dawców, albo owodni – jako czasowych „opatrunków biologicznych”– dodatkowo stwarza realne zagrożenie przeniesienia zakażeń nie tylko chorobami bakteryjnymi, a ze względu na istnienie „okienka serologicznego” - zwłaszcza wirusów HIV oraz zapalenia wątroby typu: A, B i C. /3,8,26,28, 34,39,40,42, 43,47,48,50,54,56,59,66,70,75 /.
Stosowanie jako opatrunków biologicznych również ksenogenicznych przeszczepów skóry pobieranej od zwierząt - wiąże się z możliwością przeniesienia chorób odzwierzęcych, czy zakaźnego białka – prionów. /35,50,54/.
Pamiętać zatem należy, że: ...” Zagrożenie przeniesienia zakażenia poprzez przeszczep dotyczy bakterii, wirusów oraz białka prionowego”... /50,54/.
Dyskusyjne są również zalety wynikające z takiego sposobu leczenia, jak: skrócenie czasu pobytu w szpitalu, czy zwiększenie stopnia przeżycia. Stosowanie - wraz z przeszczepami allogenicznej skóry - leków wywołujących u oparzonego dodatkową immunosupresję – zmusza do zastanowienia. /20,22-26/.
Chociaż korzyści wynikające z takiego sposobu leczenia nie zostały dotychczas w sposób jednoznaczny i przekonywujący wykazane, a współistniejące zagrożenia są znane, to jednak w Polsce pozostają jeszcze entuzjaści tej metody leczenia. / 20 – 24,72,73,81/.
Jednak: ...”zachęcanie do absolutnego stosowania nekrektomii w dużych, rozległych oparzeniach, byłoby co najmniej w naszych polskich warunkach działaniem nieodpowiedzialnym, a nawet wręcz szkodliwym. ” / 29 /.
Przetoczenia krwi – a wczesne wycięcie rany oparzeniowej
Podczas wycinania rany oparzeniowej odpowiadającej 1% całkowitej powierzchni ciała wedługróżnych autorów - chory traci: od 172 ml do 616 ml krwi (w zależności od czasu wykonania nekrektomii jaki upłynął od wypadku), co wymaga od chirurga przygotowania odpowiedniej ilości do bezpośredniego jej uzupełnienia. /24,41,43 /.
Zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne oblicza się obecnie według przyjętej formuły, która przewiduje:
- 1 jednostkę pełnej krwi 450 ml - na 1% wyciętej rany oparzeniowej IIº i IIIº,
co odpowiada:
- 1 jednostce koncentratu krwinek czerwonych, oraz
- ½ jednostki FFP (świeżo mrożonej surowicy krwi) i
- ¼ jednostki krwinek płytkowych.
Taka ilość krwi i preparatów krwiopochodnych łączy się bezpośrednio z wycięciem rany oraz pobraniem przeszczepów skóry własnej chorego, niezbędnych do zamknięcia powstałego w wyniku operacji ubytku tkanek. /47,48/.
Należy zaznaczyć, że dla uniknięcia powikłań u oparzonych po przetoczeniu krwi i jej preparatów, według ostatnich doniesień:
- krew nie powinna być przechowywana dłużej niż 7 dni,
- krwinki płytkowe – nie dłużej, niż 5 dni, a
- FFP (świeżo mrożone osocze) –do 4 miesięcy /47,48/,
bowiem wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że czas przechowywania może odgrywać istotną rolę w występowaniu po ich przetoczeniach powikłań oraz immunosupresji. /47,48/.
Wczesne wycięcie ran oparzeniowych nierozerwalnie wiąże się z rutynowym przetaczaniem krwi i preparatów krwiopochodnych, co często pozbawione jest korzyści klinicznych /39,47,48,66/. Stwarza natomiast duże ryzyko dla chorego, bowiem przetaczana jest ona często od wielu, średnio 133 - 58 , a czasami nawet od 250 dawców, co zwiększa potencjalne ryzyko reakcji po transfuzji krwi, zagrożenia przeniesienia chorób oraz immunomodulację u tak leczonego chorego. / 3, 47,48,51,56, 65/.
Zbyt częste wykonywanie badań krwi u chorego bez uwzględniania mikro-metod, wczesne wycinanie rozległych ran oparzeniowych, stosowanie niewłaściwych technik operacyjnych narażających pacjenta na znaczny ubytek krwi, niewłaściwe metody miejscowego leczenia oraz zmian opatrunków, nieumiejętne wykonywanie nacięć odbarczających – to tylko część z jatrogennych przyczyn anemizacji oparzonego. / 11 /.
Należy pamiętać, że poza powikłaniami jatrogennymi - obecne koszty krwi i jej preparatyów - przy takim sposobie leczenia, stanowią nie bagatelną pozycję.
Ograniczenie rozległości zabiegów operacyjnych, monitorowanie śródoperacyjnie traconej krwi oraz stosowanie odpowiednich technik operacyjnych – zapobiegają nadmiernej utracie i konieczności przetaczania jej w znacznej ilości. Zmniejsza to rówenież narażanie chorego na zakażenia oraz immunologiczne następstwa związane z jej przetaczaniem. Trzeba bowiem pamiętać, że po transfuzjach krwi obserwowana jest również immunosupresja, co jest bardzo częste u oparzonych, u których już istnieje immunosupresja pooparzeniowa. / 11,37,39,40 ,59/.
Również zapobiegawcze podawanie chorym przy przyjęciu do leczenia “rekombinowanej” ludzkiej Erytropoetyny, hormonu pobudzającego erytropoezę –produkowanego metodą inżynierii genetycznej (Eprex-TM, buforowany ludzką albuminą o stałym stężeniu 2,5 mg/ml) wraz z preparatami żelaza i kobaltu oraz odpowiednim odżywianiem – mają wpływ na zwiększenie erytropoezy i zapobieganie przedoperacyjnej anemii. / 4,9,10,12,30,55,79/.
U oparzonych jest ona podawana w dawce: od 25 do 500 j.m. /kg w.c. dwa – trzy razy w tygodniu podskórnie, lub dożylnie. / 10,27,37/.
Czy odejście od wczesnych wycięć w leczeniu oparzeń i stosowania opatrunków biologicznych - można w dalszym ciągu uznawać za „błędne”?
Początkowy entuzjazm towarzyszący stycznemu wycinaniu ran oparzeniowych i stosowanie allo- lub
ksenogennych przeszczepów – jako tymczasowych opatrunków biologicznych - w świetle współczesnej wiedzy - obecnie znacznie osłabł. Realne zagrożenie przeniesienia zakażeń chorób wirusowych spowodowało, że w wielu Ośrodkach Leczenia Oparzeń – zostało ono zaniechane. /8,26,35,42,43,50,54,65,69/.
Pomimo tego - w ostatnich kilku latach w Polsce - obserwuje się jeszcze propagowanie i preferowanie w środowisku lekarskim tej metody leczenia: zarówno w powierzchownych, jak i głębokich oraz rozległych oparzeniach u dzieci i u dorosłych, oraz pokrywania powstałych ubytków opatrunkami świe-żej lub konserwowanej allogenicznej skóry pobieranej od ludzi zmarłych. /20,22-24,72,73,81/.
Przypisuje się - często bezkrytycznie - zbyt wiele zalet allogennym przeszczepom skóry pobieranej ze zwłok lub od żywych dawców ( zarówno świeżej jak i konserwowanej w glicerolu) w miejscowym leczeniu ran oparzeniowych, oraz miejsc po wycięciu martwicy. /17 – 20,72,73,81 /.
Autorzy tych doniesień uważają nawet, że: .. „rozległe nekrektomie nie są możliwe bez zastosowania świeżych alloprzeszczepów”..., a ...„jako opatrunek biologiczny świeże przeszczepy allogeniczne są niezastąpione...” / 20,22-24/.
Również: ...„niezamknięcie rany po nekrektomii autoprzeszczepami, alloprzeszczepami, ksenoprzeszczepami, błonami owodniowymi lub substytutami skóry jest błędem”, a ...” jak dotąd najlepszym opatrunkiem biologicznym są świeże alloprzeszczepy.”... / 20 /.
Opisywane są również optymistyczne wyniki leczenia ran oparzeniowych przszczepami z Euro-Ban-ku (allogennej) Skóry konserwowanej w 85% glicerolu. /20,22-24,72,73,81/. Podkreślane są również eko-nomiczne korzyści płynące z ich stosowania – co może wprowadzać w błąd ogół lekarzy, bowiem aktualna cena przeszczepów jest bardzo wysoka. /16 /.
Przekonując do zalet oraz powszechnego stosowania tej metody leczenia z jednej strony, pomija się milczeniem ryzyko, jakie za sobą niesie: możliwość przeniesienia zakażenia chorobami wirusowymi z dawcy do biorcy takich przeszczepów, oraz spowodowane nadmiernymi ilościami przetaczanej podczas nekrektomii krwi oraz preparatów krwiopochodnych pochodzących od wielu dawców. /47,54,56, 66 /.
Poza argumentami uwzględniającymi stronę etyczną związaną z możliwością przenoszenia zakażeń wirusowych, również strona ekonomiczna leczenia allogennymi przeszczepami skóry i przetoczeniami krwi musi obecnie być brana pod uwagę.
Zarówno koszty przeszczepów jak i przetaczanej krwi oraz jej preparatów, niezbędnych w tej metodzie leczenia - w porównaniu do preparatów farmaceutycznych przeznaczonych do miejscowego leczenia i posiadających zdolność wiązania toksyn oparzeniowych w miejscu ich powstania – przemawiają również przeciw stosowaniu wczesnych wycięć ran oparzeniowych.
Rutynowe badania zakażenia wirusem HIV
Od 1985 roku wszyscy potencjalni dawcy krwi, tkanek i narządów, zarówno w Europie, jak i w USA są badani na obecność przeciwciał wirusa HIV z użyciem bardzo czułych metod i testów ( Elisa ). Badania te nie pozwalają jednak na całkowite wykluczenie ryzyka przeniesienia zakażenia wirusem HIV od dawcy krwi lub przeszczepów będącego w bardzo wczesnym okresie zakażenia, w którym to organizm jego nie wytworzył swoistych przeciwciał ( badanie fałszywie-ujemne ) a obecności ich nie stwierdza się jeszcze w surowicy krwi.
Pomimo rutynowych badań znaczników wirusowego zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV) oraz ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV-1 i HIV-2), zakażenia w dalszym ciągu są przenoszone - na szczęście w rzadkich przypadkach - od seronegatywnych dawców krwi, jak również zdarzają się przeniesienia zakażenia wirusem HIV-1 od seronegatywnych (w okresie „okienka serologicznego) dawców narządów czy tkanek / 50,54,56,65 /.
Przeniesienie zakażenia wirusem HIV poprzez krew, tkanki i narządy pobrane od dawcy będącego w tym okresie były opisywane, a badania retrospektywne „in vitro” potwierdziły obecność wirusa w hodowlach limfocytów pobranych od dawców. /65/.
Okres „okienka serologicznego” można by skrócić poprzez badanie obecności odwracalnej transkryptazy PCR (RT-PCR) wirusowego RNA w surowicy krwi, ale jest to badanie bardzo kosztowne i nie jest możliwe do przeprowadzenia we krwi pobranej ze zwłok uległej hemolizie. Wyniki fałszywie-ujemne występujące w 15% krwi pobranej od dawcy po jego śmierci, praktycznie wykluczają możliwość stosowania przeszczepów na podstawie takich badań. /26,50,54/.
Dostępne i powszechnie stosowane testy diagnostyczne przeznaczone są bowiem do badania żywych dawców, a ich wyniki nie mogą być zatem odnoszone do badań pośmiertnych.
Ryzyko przeniesienia zakażenia wirusem HIV od dawców „seronegatywnych” można zmniejszyć poddając kwarantannie pobrane przeszczepy tkanek i narządów, przechowując je - zgodnie z obowiązującymi przepisami - przez okres 6 miesięcy karencji, badając w tym czasie ich dawców na obecność wystąpienia w surowicy krwi przeciwciał anty-HIV, co u zmarłych dawców tkanek i narządów - z przyczyn zasadniczych - nie jest możliwe.
Jest to powodem, że ten rodzaj asekuracji w przypadku pobierania ze zwłok: skóry, tkanek oraz narządów nie jest możliwy. /26,50,54,65/.
Wydaje się być słusznym zadanie w tym miejscu pytania: „Czy współcześnie propagowanie metody
wczesnych wycięć ran oparzeniowych oraz miejscowego leczenia ran u dzieci i u dorosłych stosowaniem allogennej skóry pobieranej ze zwłok i konserwowanej w glicerolu, którego „właściwości sterylizujące” są co najmniej wątpliwe /50 / – to postęp i dobrodziejstwo dla chorych – czy raczej, jest to istotne zagrożenie dla ich życia i zdrowia?”
Zakażenia spowodowane w szpitalach przez pracowników służby zdrowia wcale nie należą do rzadkości. Nie trzeba sta...
wister