Medycyna manualna - dr. H.-D. Neuman.doc

tytuł: "Medycyna manualna - Wprowadzenie do teorii, rozpoznawanie i leczenie"

autor: Dr. H.-D. Neumann

tytuł orginału: "Manuelle Medizin. Eine - Einfuhrung in Theorie, diagnostik und Therapie"

tłum. dr Zbigniew Arkuszewski

OPRACOWAŁ: Artur Łapiński

Spis treści

Przedsłowie

1. Historia rozwoju medycyny manualnej

2. Program kursów

3. Podstawy medycyny manualnej

4. Diagnostyka manualna

5. Leczenie manualne

6. Przeciwwskazania do terapii manualnej

7. Ruchomość nadmierna

8. Przypadki kliniczne z praktyki

9. Uwagi końcowe

Przedsłowie

Chiroterapia stawiała swoje pierwsze kroki u nas, w Niemczech, po drugiej wojnie światowej. Niewielka grupa lekarzy zajęła się wyjaśnieniem pochodzącej od medycyny laickiej metody badania i leczenia, i opracowała jej przyrodnicze podstawy naukowe. Długa i żmudna była droga, jaką przeszła u nas medycyna manualna w okresie minionych 30 lat: od pierwszych, bardzo krytycznych dyskusji podczas Kongresu Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznego w 1955 r. w Hamburgu, aż do jej uznania na kongresie tego samego towarzystwa w 1981 r. w Munster i na Zjeździe Ortopedów Południowozachodnioniemieckich w 1982 r. w Baden-Baden. Kamieniem milowym było wprowadzenie dodatkowego pojęcia "chiroterapia" podczas Niemieckiego Dnia Lekarza w 1976 r. Wprawdzie zlecono już prowadzenie nauczania medycyny manualnej na pojedynczych wydziałach medycznych, jednakże pełne wyszkolenie jest dotychczas możliwe tylko na seminariach lekarskich Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Manualnej. Pożądane byłoby bardziej poszerzone powiązanie nauczania i badań naukowych ze szkołami wyższymi. Szkoły te mogłyby przyczynić się istotnie do dalszego rozwoju podstaw naukowych medycyny manualnej, gdyby wydano nakaz szkolenia i prowadzenia badań. Ta na czasie książeczka mojego byłego współpracownika, a obecnego Prezydenta Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej, doktora H.-D. Neumanna daje jasny i skondensowany przegląd dotychczasowego stanu wiadomości teoretycznych i praktyki. Istotnym życzeniem autora jest wypełnienie niedostatków wiedzy o medycynie manualnej, a przez to przeciwdziałanie uprzedzeniom i fałszywym sądom. Można przewidywać szerokie rozpowszechnienie tego dziełka. H. Mau, Tubingen
1. Historia rozwoju medycyny manualnej

Metoda "nastawiania kości" liczy sobie prawdopodobnie tyle lat, ile rodzaj ludzki na Ziemi. Już dawno temu wiele narodów miało swoich biegłych, którzy umieli łagodzić lub usuwać dolegliwości kręgosłupa i kończyn, stosując odpowiednie zabiegi ręczne. Przypominam sobie lata mojej młodości na Śląsku, gdzie między innymi pasterze opanowali tę sztukę. Podczas gdy zielarka przekazywała swoje wiadomości interniście, a chirurg uczył się od cyrulika, zdumiewa fakt, że dopiero w najnowszych czasach, i to z wielkimi oporami, udaje się lekarzom opanować sztukę nastawiania kości. Być może przyczyną braku zainteresowania medycyną manualną, którą dzisiaj nazywamy nauką o zabiegach ręcznych, były znaczne postępy medycyny w zakresie farmakologii i chirurgii w XIX i XX wieku. Korzeniami współczesnej medycyny manualnej, która w rękach lekarzy poczyniła znaczne postępy w okresie ostatnich 30 lat i oparta została na naukowych podstawach, są osteopatia i chiropraktyka. Obie metody leczenia pochodzą z USA. Andrew Tailor Still założył 30.10.1894 r. szkołę w Kirksville, USA, w której uzdolnionym absolwentom nadawano tytuł doktora osteopatii (Hildreth 1942). Still podjął sztukę leczenia kręgosłupa i stawów kończyn zabiegami ręcznymi, i rozwinął ją w naukę, której można było uczyć. Podczas gdy początkowo szkoły osteopatyczne uczyły wyłącznie anatomii i chwytów ręcznych, obecnie przekazują one taką samą wiedzę, jak szkoły medyczne. Również czas szkolenia klinicznego, wynoszący 36 miesięcy, jest jednakowy. Dlatego też osteopaci w USA są uznawani przez władze państwowe i zrównani pod względem statusu z lekarzami szkolonymi w akademiach medycznych. Istotna różnica polega na tym, że osteopaci w okresie studiów dodatkowo uczestniczą w 400 godzinach nauki medycyny manualnej. Obecnie istnieje 12 szkół osteopatycznych, częściowo prywatnych, a częściowo przy uniwersytetach państwowych. W USA praktykuje 18 000 doktorów osteopatii (D.O.). Dla porównania, liczba doktorów medycyny (M.D.) wynosi 160 000. Osteopatom zawdzięczamy podstawy naszej obecnej wiedzy w zakresie medycyny manualnej. W Niemczech pojęcie osteopaty nie jest wystarczająco zrozumiałe. Dodatkowo gmatwa sprawę to, że w krajach anglosaskich i we Francji istnieją osteopaci, którzy wykonują co prawda zabiegi ręczne, ale nie mają żadnego wykształcenia medycznego. Chodzi tutaj zwykle o dodatkowo wyszkolonych masażystów. W języku ludowym o wiele bardziej znane jest pojęcie chiropraktyka. Założycielem szkół chiropraktyki nie był lekarz lecz kanadyjsko-amerykański handlarz towarów różnych, o nazwisku Palmer, który założył pierwszą szkołę chiropraktyki w 1895 roku. W USA działa około 30 000 chiropraktyków (D.C.). Obecnie kwestię oficjalnego uznania dyplomu chiropraktyka bada komisja rządowa. W niektórych stanach USA pracują chiropraktycy bez licencji. W innych krajach ich sytuacja jest bardzo zróżnicowana. W RFN zezwolenie na uprawianie tego zawodu następuje na podstawie ustawy o uzdrowicielach (Peper 1978). Chiropraktycy rozwinęli wiele własnych, różniących się od osteopatycznych, technik zabiegów ręcznych, stosowanych również do usuwania dolegliwości kręgosłupa i kończyn. Teoretyczne wyobrażenia, związane z technikami zabiegów ręcznych, przeciwstawiali oni od samego początku i w miarę upływu lat coraz bardziej tzw. medycynie akademickiej. Dopiero w ostatnich czasach wydaje się, że następuje zmiana w sposobie myślenia chiropraktyków, kiedy to niektórzy z nich zaczynają uzupełniać dotychczasowe, filozoficzne wyjaśnienia działania zabiegów chiropraktycznych podstawami wiedzy przyrodniczo-medycznej. To krótkie wprowadzenie winno służyć temu, by można było zrozumieć współczesną pozycję medycyny manualnej. Chcących zapoznać się bliżej z historią medycyny manualnej odsyłamy do książki von Schiotza i Cyriaxa (1975), jak również do odpowiednich rozdziałów podręczników Maigne'a (1961), Lewita (1977), Edera i Tilschera (1988). Lekarze w Europie i na innych kontynentach zaczęli zajmować się w szerszym zakresie technikami zabiegów ręcznych dopiero po drugiej wojnie światowej. Do tego czasu było tylko kilku samotników, którzy byli obeznani z technikami chiropraktyki i osteopatii. W Niemczech, zachęceni prawem o uzdrowicielach, osiedlali się lekarze wyszkoleni w zasadach osteopatii i chiropraktyki za granicą. Osiągali oni nieraz spektakularne wyniki, jakich nie można było uzyskać metodami tradycyjnymi. Wkrótce niewielkie grupy lekarzy zaczęły zwracać uwagę na ten fakt i dyskutować nad nową metodą leczenia. W 1953 r. założyli oni Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiroterapii (FAC) w Hamm i Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn (MWE) w Neutrauchbur u, jako lekarskie placówki szkoleniowe i badawcze. Obie te placówki połączyły się w 1966 r. w Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), które w ramach utworzonej w 1968 r. Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM) ściśle współpracuje z towarzystwami medycyny manualnej 21 krajów. Towarzystwa te postawiły sobie zadania przekazywania, po krytycznej analizie, medycyny manualnej uwolnionej od wątpliwych teorii i ze stale udoskonalaną techniką - dla dobra pacjentów ręce lekarzy medycyny. Celem Lekarskiego Towarzystwa Medycyny Manualnej jest informowanie każdego lekarza poszukującego możliwości poszerzenia swoich metod, diagnostycznych i terapeutycznych oraz szkolenie tych, którzy zajmują się głównie leczeniem zaburzeń czynności układu ruchu i postawy ciała. W ostatnich latach gwałtownie wzrosło zainteresowanie fizykoterapeutów medycyną manualną. Szkoły lekarskie prowadzą własne kursy dla fizykoterapeutów, szkolące w zakresie technik odpowiednich dla tej właśnie grupy zawodowej.
2. Program kursów

Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej prowadzi 12-godzinne kursy teorii, jako niezbędny warunek uczestnictwa w opartych na nich kursach w Hamm i Neutrauchburgu. Po kursach teoretycznych następuje jeszcze 7 kursów w Seminarium Lekarskim w Hamm: 2 kursy dotyczące kończyn i 5 kursów dotyczących kręgosłupa, każdorazowo po 40 godzin wykładów i ćwiczeń. Równocześnie z tymi kursami prowadzone są dalsze kursy nieobowiązkowe o tematyce obejmującej kończyny i zaburzenia czynności mięśni. Szkolenie rehabilitantów zaczyna się również od kursów teorii. Po nich następują 3 kursy dotyczące kończyn i 3 - kręgosłupa, po 40 godzin każdy. Potem uczestnicy mogą składać "egzamin z mobilizacji". Kursy w Seminarium Lekarskim "Dr Karl Sell" w Neutrauchburgu odpowiadają pod względem treści szkolenia i liczby godzin kursom w Seminarium Lekarskim w Hamm. Trwają one tutaj 14 dni i ze względu na zróżnicowany układ wykładanego materiału są wymienne tylko blokami z kursami prowadzonymi w Hamm. Wymienione tutaj kursy odpowiadają pod względem treści i czasu trwania programowi szkolenia podyplomowego Krajowej Izby Lekarskiej, zalecanego w celu uzyskania dodatkowej specjalizacji w "chiroterapii". Termin ten został wprowadzony w 1976 r. podczas ?9 Niemieckiego Dnia Lekarza. Informacja o kursach: Arzteseminar Hamm (FAC) e.V., Ostenallee 80, 4700 Hamm; Arzteseminar Neutrauchburg (MWE) e.V., Dr Karl Sell-Arzteseminar, 7972 Neutrauchburg/Allgau; Osterreichische Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin, sekretariat: Ortopadisches Spital, Speisinger Strasse 109, A-1134 Wien; Schweizer Arztegesellschaft fur Manuelle Medizin (SAMM), Neumunsterallee 10, CH-8032 Zurich. Kursy odbywają się we wszystkich krajach należących do Międzynarodowej Federacji Medycyny Manualnej (FIMM). Informacje można uzyskać u autora. Również w CSRF, Bułgarii, Polsce i na Węgrzech istnieją lekarskie towarzystwa medycyny manualnej, które, z wyjątkiem węgierskiego, należą do FIMM.
3. Podstawy medycyny manualnej

Medycyna manualna zajmuje się fizjologią i patofizjologią odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu oraz zapobieganiem im. Obejmuje ona wszystkie techniki badania i leczenia kręgosłupa i stawów kończyn, służące wykrywaniu i usuwaniu tych zaburzeń. W Niemczech termin "chiroterapia" jest synonimem międzynarodowego określenia "medycyna manualna". Umocnia się też jako dodatkowe określenie w programie dokształcania i włączony jest do cennika usług lekarskich.

3.1. Zablokowanie

Zaburzenia czynności występują w stawach z ograniczoną lub nadmierną ruchomością. Te ostatnie omówione będą w rozdziale "Ruchomość nadmierna". W kolejnych rozdziałach zajmiemy się zaburzeniami czynności stawów z ograniczeniem ruchomości. W terminologii międzynarodowej określa się je jako "dysfunkcję segmentu ruchowego lub stawu obwodowego", a w terminologii amerykańskiej jako "dysfunkcję somatyczną". W języku niemieckim rozpowszechniło się nieco mechanistyczne określenie "zablokowanie".

3.1.1. Definicja

Zablokowanie oznacza:

a) stan odwracalnego zaburzenia czynności stawu o charakterze ograniczenia ruchomości; ograniczenie to może wystąpić w każdym punkcie fizjologicznego toru ruchu, od ustawienia neutralnego do skrajnego; ruchomość nie jest całkowicie zniesiona, lecz ograniczona w jednym lub kilku kierunkach; z reguły upośledzona jest gra stawowa; b) na drodze neurofizjologicznego odruchu dochodzi do wzmożenia napięcia mięśni hamujących ruch w kierunku ograniczenia; c) można stwierdzić zaburzenia funkcji tkanek miękkich i narządów wewnętrznych, połączonych segmentowo z danym stawem. Zablokowanie jest jedynym wskazaniem do stosowania manualnej terapii!

3.1.2. Założenia teoretyczne

Istnieje wiele teorii i hipotez roboczych, dotyczących zablokowania. Głównie dyskutowane to: - zaburzenia krążenia płynów tkankowych (Still 1908),

- teoria subluksacji, podwichnięcia (Palmer 1933),

- uwięźnięcie nerwu (Palmer 1933),

- uwięźnięcie meniskoidu (Zukschwerdt i in. 1960; Dorr 1962), - zaklinowanie fragmentu tarczy międzykręgowej (Cyriax 1969, Fisk 1977), - zaburzenia zdolności ślizgowych powierzchni stawowych (Wolf 1969), - zaburzenie nerwowo-odruchowej regulacji stawu (Korr 1975, Dvorak, Dvorak 1983). Istnieje wiele dalszych teorii formalnego powstania zablokowania. My ograniczyliśmy się do przedstawienia tych najczęściej dyskutowanych. Prawdopodobnie jednak nie jest słuszne ciągłe poszukiwanie zasadniczej przyczyny zablokowania wyłącznie na poziomie zaburzeń chrzęstno-kostnych, mięśniowych czy odruchowych. Staw, tarcza międzykręgowa, mięśnie i regulacja nerwowa są częściami układów regulujących, włączonych w całość organizmu. Prawdopodobnie zablokowanie jest efektem zaburzenia w jakimś układzie regulującym. W zależności od przypadku przyczyna może leżeć w każdym poszczególnym elemencie tego układu.

3.2. Model teoretyczny medycyny manualnej

W tym rozdziale przedstawimy nasze wyobrażenia teoretyczne na temat powstawania, przyczyn, objawów klinicznych i znaczenia zablokowania na przykładzie stawu międzykręgowego. Te same zasady odnoszą się do stawów kończyn, jednak tam mechaniczny składnik zaburzenia czynności odgrywa znacznie większą rolę niż odruchowy. Wychodzimy z założenia, że staw międzykręgowy jest podporządkowany dwom zakresom czynności: mechanicznemu i odruchowemu.

3.2.1. Zakres czynności mechanicznej stawu

Jeżeli spojrzymy mechanistycznie na staw międzykręgowy, to jest on częścią segmentu ruchowego (Junghans 1954), najmniejszej jednostki czynnościowej kręgosłupa. Składa się on z części ruchowej: tarczy międzykręgowej - stawów międzykręgowych i układu stabilizującego: więzadeł - mięśni. Oba te układy tworzą czynnościową jedność. Ciśnienie wewnętrzne tarczy międzykręgowej znajduje się w stanie równowagi napięcia tarczowo-więzadłowego (Erdmann 1967/68), z elastycznością aparatu więzadłowego, z napięciem mięśni i obciążeniem statycznym. Taki model teoretyczny wskazuje: - sposoby rozpoznawania i leczenia,

- objawy kliniczne,

- przyczyny,

- znaczenie zaburzeń czynności stawu międzykręgowego.

Upośledzenie czynności stawu międzykręgowego ogranicza ruchomość całego segmentu ruchowego. Jednakże żadna część segmentu ruchowego nie może zachorować sama, bez wpływu na inne jego części. Tak więc zablokowania stawów międzykręgowych, zmiany zwyrodnieniowe tarczy międzykręgowej, niewydolność więzadeł i zaburzenia czynności mięśni mogą wzajemnie być przyczyną lub następstwem nieprawidłowości jednego z tych elementów. Ponadto mechaniczna funkcja segmentu ruchowego znajduje się w ścisłym związku przyczynowym z postawą ciała. Tak więc np. zablokowanie stawu międzykręgowego może być spowodowane różnicą długości nóg, ograniczeniem ruchomości dużych stawów kończyn, niesymetrycznym ustawieniem miednicy, bocznym skrzywieniem kręgosłupa, zmianami napięcia mięśni tułowia lub kończyn, zaburzeniami równowagi mięśniowej, przeciążeniem zawodowym, zaburzeniami funkcji segmentu i in. Ale również odwrotnie: zaburzenia czynności segmentu mogą wpływać na postawę ciała, jak np. bólowe skrzywienie kręgosłupa w przebiegu ostrego zablokowania stawu międzykręgowego.

3.2.2. Zakres czynności nerwowo-odruchowej stawu

Staw międzykręgowy - jak każdy inny staw - zawiera w swojej torebce stawowej, więzadłach i związanych z nim czynnościowo mięśniach liczne zakończenia nerwowe. Wyróżnia się dwie duże grupy: proprioceptory (receptory typu I, II, III) i nocyceptory (receptory typu IV). Bliższy opis tych układów receptorowych (np. pod względem różnic w budowie zakończeń nerwowych grubości włókien nerwowych, szybkości przewodzenia nerwowego itd.) możemy znaleźć w pracach takich autorów, jak: Wyke, Polacek (1975), Korr (1975), Wolff (1983) i Dvorak, Dvorak (1983), natomiast nie jest on możliwy w ramach niniejszego opracowania. Proprioceptory przekazują czucie postawy i ułożenia ciała. Reagują one na zmiany napięcia w torebkach stawowych, więzadłach, ścięgnach i mięśniach. Nocyceptory mają wyższy próg pobudzenia i zostają podrażnione przy większych obciążeniach torebki stawowej, takich jak uraz, podrażnienie czy stany zapalne. Proprioceptory i nocyceptory są połączone przez ramus dorsalis nerwów rdzeniowych z rogami tylnymi istoty szarej rdzenia. Każda zmiana napięcia (lub uszkodzenie) torebki stawowej zostaje zarejestrowana w istocie szarej rdzenia kręgowego, oceniana, modulowana (hamowanie lub torowanie), sumowana i przy przekroczeniu określonego progu pobudzenia zostaje ponownie odesłana na obwód, jako impuls zstępujący. W ten sposób każde zablokowanie stawu międzykręgowego ma wyraźny wpływ na mięśnie danego segmentu kręgosłupa, na powierzchowne mięśnie tułowia i mięśnie kończyn, jak również na dermatom, układ naczyniowy i narządy wewnętrzne (np. na aktywność odruchu oddychania, odruchów sercowo-naczyniowych i żółądkowo-jelitowych). Przy przekroczeniu kolejnego progu pobudzenia miejscowe zaburzenia czynności segmentu zostają przekazane do ośrodkowego układu nerwowego, np. jako ból (receptorowy!) lub pobudzenie psychiczne. Możliwe jest sumowanie pobudzeń pochodzących z różnych źródeł (Korr 1975), co prowadzi czasem do uświadomienia sobie zaburzeń dotychczas podprogowych. Tak zwane "nieme zablokowanie" może się ujawnić dopiero po dodatkowym bodźcu, pochodzącym z mechanicznego lub nerwowo-odruchowego układu regulacji segmentu.

Wychodzimy z założenia, że po leczeniu manualnym zostaje przywrócona nie tylko prawidłowa czynność mechaniczna stawu, ale również usunięta zostaje przyczyna podrażnienia proprioceptorów i nocyceptarów, wraz z ich oddziaływaniem odruchowym.

3.2.3. Zastosowanie praktyczne

Praktyka nie jest tak prosta, jak teoria. Odpowiedź na podrażnienie w przypadku zablokowania stawu międzykręgowego wyrażona jest segmentowo, ale nie odnosi się wyłącznie do tego segmentu. Przyczyny tego stanu są różne: Torebka stawowa każdego stawu międzykręgowego jest unerwiona przez gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych różnych segmentów - wyższego, niższego i z tego samego poziomu (Wyke 1979). Istnieją liczne możliwości modulacji na poziomie segmentowym lub na wyższych poziomach ośrodkowego układu nerwowego. Do tego dochodzą różne możliwości przebiegu bodźca zstępującego przez filiae radiculariae i w wyniku tworzenia splotów nerwowych. W ten sposób może powstać zróżnicowany zespół objawów klinicznych. W zależności od przypadku, np. w zablokowaniu stawu międzykręgowego, przeważać mogą objawy zajęcia tej lub innej grupy mięśniowej, albo też objawy zaburzeń jakiegoś narządu wewnętrznego, unerwionych przez ten sam segment. Sutter (1975) opisał "wzorzec zaburzeń kręgopochodnych" dla różnych segmentów. Odruchy trzewno-somatyczne lub somatyczno-trzewne przebiegają przez układ nerwowy autonomiczny (Kunert 1975; Korr 19?5), który łączy się z nerwami rdzeniowymi przez rami communicantes. Odruchy te wyjaśniają możliwe zależności wzajemne między zaburzeniami czynności kręgosłupa i narządów wewnętrznych a tym samym wiele zespołów klinicznych. Znajomość odruchów somatyczno-somatycznych odgrywa ogromną rolę w naszym postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym. W praktyce przyjął się podział tych odruchów na dwie grupy, mianowicie na te, które przebiegają przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego, i na te, które przechodzą przez gałąź brzuszną tego nerwu. Mięśnie zaopatrzone przez gałąź grzbietową nerwu rdzeniowego tworzą autochtoniczną warstwę mięśni własnych grzbietu. Wzmożenie napięcia tych mięśni występuje z reguły przy zablokowaniach i to wg pewnej zasady, wskazującej kierunek zablokowania. Badający wyczuwa wzmożenie spoistości i obrzęk tkanek, a pacjent zgłasza bolesność uciskową.

Aktywność tych segmentowych punktów podrażnienia można nasilać lub osłabiać określonymi, prowokującymi ruchami stawów międzykręgowych.

Gałąź grzbietowa nerwów rdzeniowych zaopatruje nie tylko krótkie i długie mięśnie kręgosłupa, ale również skórę grzbietu na szerokość dłoni po obu stronach kręgosłupa. Skóra zajętego obszaru jest pogrubiała (skórka pomarańczy), nadwrażliwa na ból i silniej ukrwiona. Ten pas testowy skóry, po zbadaniu fałdu Kiblera, po zastosowaniu igły dermatomalnej, pomiaru oporu elektrycznego skóry lub termografii, może dostarczyć wskazówek co do zaburzeń czynności segmentu, a więc również co do zablokowania stawu międzykręgowego (Engel 1982).

Reakcję tkankową, wywołaną przez ramus dorsalis, nazywamy miejscowym podrażnieniem segmentowym. Umożliwia ona w prosty sposób rozpoznawanie zablokowania.

Gałąź brzuszna nerwów rdzeniowych zaopatruje przednio-boczną część mięśni tułowia, powierzchowne mięśnie grzbietu i mięśnie kończyn, jak również odpowiadające im obszary skóry. Przesunięcie tego umięśnienia w okresie płodowym, łącznie ze znanym tworzeniem splotów gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych i wspomnianymi już licznymi możliwościami modulacji reakcji bólowej w ośrodkowym układzie nerwowym, prowadzą do tego, że objawy podrażnienia segmentowego są bardzo zmienne i często odległe od miejsca powstania, zawsze jednak obecne w tym samym segmencie. Wyszukiwanie segmentowych zaburzeń czynności stawów kończyn jest ułatwione dzięki opisanym przez Hansena i Schliacka (1962) mięśniom wskaźnikowym. Znajdujemy w nich obszary wzmożonego napięcia, miogelozy, stany podrażnienia mięśniowo- -ścięgnistego, a czasem osłabienie odruchów rozciągowych, mogące wskazywać na obecność zablokowania. Odpowiednie obszary skóry są nadwrażliwe na ból i o wzmożonej konsystencji (patrz s. 71). Na przykład zablokowanie segmentu C5/6 może być jedną z przyczyn "zespołu łokcia tenisisty".

Zaburzenia w mięśniach obwodowych, przekazywane przez gałąź brzuszną nerwu rdzeniowego, nazywamy obwodowym podrażnieniem segmentowym.

Ważne jest podkreślenie, że wszelkie opisane tutaj reakcje mogą być zwrotnie sprzężone. Każda z wymienionych struktur (staw międzykręgowy, tarcza międzykręgowa, więzadła, mięśnie, dermatom, miotom, układ naczyniowy, narząd wewnętrzny lub ośrodkowy układ nerwowy) może być nadawcą lub odbiorcą jakiejś dysfunkcji. Medycyna manualna uwolniła się od przeważająco mechanistycznego myślenia i posługuje się pojęciami układów regulacyjnych.

3.2.4. Objawy kliniczne zablokowania

Jeżeli ten tok myślenia przeniesiemy na zablokowanie, wtedy zobaczymy, że powoduje ono dwa rodzaje zaburzeń: 1) ograniczenie ruchomości stawu - patrz s. 56 ;

2) zaburzenie czynności nerwowo-odruchowej, które objawia się a) miejscowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie długie i krótkie grzbietu, tkanka łączna, skóra) - patrz s. 65, b) obwodowym podrażnieniem segmentowym (mięśnie obwodowe, obszary skóry należące do segmentu) - patrz s. 71.

3.2.5. Etiologia zablokowania

Możemy rozróżnić, zgodnie z naszym modelem teoretycznym, przyczyny zablokowania. Może ono być spowodowane: 1) bezpośrednio,

2) pośrednio, mechanicznie,

3) pośrednio, odruchowo,

4) jako kombinacja tych różnych przyczyn.

Ad 1): Zablokowanie jakiegoś stawu może być następstwem jednorazowego, niewłaściwego ruchu (jazda samochodem do tyłu, przeoczenie stopnia, zwykły uraz sportowy); dalej, może ono być spowodowane "nadwerężeniem bez asekuracji mięśniowej", np. podczas podnoszenia jakiegoś ciężaru wysiłkiem grzbietu, z równoczesnym skręceniem kręgosłupa, albo też po zwyczajnym "zależeniu się", zwłaszcza u osób z niewydolnością więzadeł i u dzieci. Ad 2): Zablokowanie jest często następstwem niewłaściwego obciążenia statycznego w przypadku asymetrii kręgu, zmian zwyrodnieniowych tarczy międzykręgowej, nieprawidłowości budowy miednicy, różnicy długości kończyn dolnych, zaburzeń ruchomości dużych stawów, czy deformacji stóp; ale także może być następstwem zaburzeń mięśniowych (osłabienie, skrócenie, zaburzenia stereotypów ruchowych) - patrz także s. 80 - niewydolności więzadeł lub przeciążenia zawodowego. Ad 3): Zablokowanie stawu może być również spowodowane zaburzeniami regulacji nerwowo-odruchowej segmentu, takimi jak "reakcja bólowa" (Nozireaktion, Wolff 1983) na pierwotne zaburzenia w miotomie, dermatomie, w psychice, w układzie naczyniowym lub narządach wewnętrznych. Zablokowanie jest tutaj następstwem odruchów somato-somatycznych (zaburzenia mięśniowe) albo trzewno-somatycznych (np. zablokowanie przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa lub sztywny bark po zawale serca). Ad 4): Możliwa jest wreszcie kombinacja różnych przyczyn w wyniku sumowania nocyceptywnych bodźców wstępujących. Powodzenie leczenia jest zależne od ustalenia przyczyny i znaczenia (patogenetyczna diagnoza doraźna, Gutmann 1975b) zablokowania w całości obrazu klinicznego choroby narządu osiowego, albo też całego organizmu.
4. Diagnostyka manualna

4.1. Badanie ogólne

Manualna diagnostyka medyczna obejmuje wszelkie środki służące rozpoznawaniu odwracalnych zaburzeń postawy ciała i czynności układu ruchu. Podstawą jest zwyczajowe postępowanie lekarskie, którego zadaniem jest ogólna ocena kliniczna pacjenta. Statyczne i dynamiczne badanie postawy ciała i układu ruchu zostaje udoskonalone w sposób istotny lekarską diagnostyką manualną. Umożliwia ona palpacyjne rozpoznawanie najdelikatniejszych zaburzeń czynności ruchowej pod względem ilościowym i jakościowym oraz objawów odruchowych, takich jak zmiana konsystencji mięśni, więzadeł, tkanki podskórnej i skóry. Warunkiem niezbędnym dla powodzenia każdego kursu praktycznego są szczegółowe studia anatomiczne, fizjologii ruchu (White, Panjabi 1987) i neurofizjologii (Wolff 1983; Wyke, Polacek 19?5; Korr 1975; Dvorak, Dvorak 1983). Godne polecenia jest także zapoznanie się z podręcznikiem Frischa "Systematyczne badanie układu ruchu" (1987).

4.2. Ogólne badanie manualne

4.2.1. Orientacyjna ocena zewnętrzna

Warunkiem dokładnego opisu objawów chorobowych, oceny wyników leczenia i porównywalności własnej pracy z zapisem innych osób badających pacjenta jest dokładna orientacja na powierzchni ciała. W tym celu ustalono szereg punktów orientacyjnych na kończynach i kręgosłupie.

4.2.1.1. Kończyny

Wyszukanie punktów orientacyjnych na kończynach jest względnie łatwe. Na obręczy kończyny górnej wyczuwa się następujące punkty: Staw mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy, processus coracoideus, tuberculum minus et maius humeri, sulcus intertubercularis, angulus cranialis et caudalis scapulae, staw pierwszego żebra. Na obręczy miednicznej wyczuwa się:

Tuber ossis ischii, trochanter maior, spina iliaca posterior superior, staw krzyżowo-biodrowy, dolny boczny kąt krzyżowy.

4.2.1.2. Kręgosłup

Nieco trudniejsze jest odszukanie punktów orientacyjnych kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego.

4.2.1.3. Punkty orientacyjne kręgosłupa szyjnego

C1: Wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego wyczuwa się między wstępującą gałęzią żuchwy i wyrostkiem sutkowatym. C2: Najwyższy, wyczuwalny palpacyjnie wyrostek kręgosłupa szyjnego. C5: Pierwszy wystający wyrostek kolczysty, wyczuwany przez palec ześlizgujący się z góry na dół lordozy szyjnej. C7: Rozpoznaje się po tym, że wyrostek kolczysty podczas przeprostowania kręgosłupa szyjnego przesuwa się do przodu (przy zachowanej funkcji). Odmiany wg Sella:

a. Od wyrostka kolczystego C5, pierwszego wyczuwalnego w dolnym odcinku szyjnym, wymacujemy dwa wyrostki kolczyste doogonowo. b. Opuszkami obu palców środkowych wyszukujemy po stronie prawej i lewej szparę między wyrostkiem stawowym Th1 i najwyższym żebrem. Oba kciuki ustawiamy na powierzchni grzbietowej na tej samej wysokości, co można kontrolować spojrzeniem z boku. Na linii łączącej opuszki kciuków leży wyrostek kolczysty C7. Wierzchołek tego wyrostka zaznacza się pionowo ustawionymi paznokciami, na kształt litery V, a potem, tłustym mazakiem. W praktyce trudne jest czasem dokładne umiejscowienie wyrostka kolczystego C7 (nie zawsze jest on tym "wystającym"). Dlatego też trzeba czasem jedną metodę badania sprawdzać inną.

4.2.1.4. Punkty orientacyjne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego  Przybliżone umiejscowienie:

Th1: Doogonowy wierzchołek wyrostka kolczystego Th1 możemy umiejscowić, jeżeli w wyobraźni wystrzelimy strzałę przez staw mostkowo-obojczykowy (Sell). Th3: Na wysokości grzebienia łopatki, przy opuszczonych ramionach. Th7: Dolny kąt łopatki. Th11: Oś najniższych żeber, przedłużona dośrodkowo.

L4: Mniej więcej na wysokości grzebieni biodrowych (zależnie od stopnia nasilenia lordozy). L5: Na wysokości spina iliaca posterior superior.

Sell, w celu dokładniejszej orientacji, opisał szereg punktów, które ze względów dydaktycznych nazwał stacjami. Najpierw odnajduje Sell wyrostek kolczysty C7. Odliczając wyrostki kolczyste dochodzi do Th5, Th1O i Th12, które oznacza w ich najniższym punkcie. Wybrał on te właśnie kręgi z powodu odmiennych odstępów ich najniższego punktu od odpowiedniego stawu międzykręgowego. Najniższy punkt wyrostka kolczystego L5 ustalamy na linii poziomej, łączącej środki spina iliaca posterior superior, i oznaczamy. Obrysowujemy owalną granicę spina iliaca posterior superior i dzielimy ją poziomo, dokładnie w połowie. Od tak oznaczonych "stacji" C7, Th5, Th1O, Th12 i L5 "odjeżdża" palec badający i liczy kolejne segmenty. Zapewnia to szybką orientację co do wysokości danego segmentu kręgosłupa. Ogromne znaczenie dla diagnostyki i terapii ma pomiar odległości od najbardziej doogonowego punktu wyrostka kolczystego do odpowiedniego stawu międzykręgowego. Jest ona zmienna w poszczególnych odcinkach kręgosłupa. Sell poleca pomiar liczbą poprzecznej szerokości palców.

4.2.2. Palpacyjne badanie warstwowe

Po zorientowaniu się na powierzchni ciała badająca ręka sięga w głąb. Warunkiem niezbędnym jest specyficzny rozwój i szkolenie narządów zmysłu (Beal 1967). Lekarz rozpoczynający naukę medycyny manualnej musi doskonalić: - warstwowe wyczuwanie i ocenę normalnych struktur tkankowych: skóry, powięzi, mięśni, kości; warunkiem powodzenia jest staranna pielęgnacja rąk; mając modzele na palcach (chałupnicy), nie można wykryć żadnych subtelnych odchyleń; - wymacywanie zmiany struktury tkanek;

- dostrzeganie asymetrii ustawienia, zarówno zmysłem wzroku, jak i dotyku; - rozpoznawanie różnic jakości, zakresu i oporu końcowego ruchów stawu; - "wyczucie przestrzeni"; jedna ręka lekarza ocenia badany odcinek ciała (np. segment kręgosłupa), spoczywając na nim, a druga porusza pacjentem w trójwymiarowej przestrzeni; strumień informacji, który dociera do badającego poprzez obie ręce, zostaje przetworzony i wraca do pacjenta w formie postępowania terapeutycznego; lekarz i pacjent tworzą jedność funkcjonalną; - wykrywanie zmian w badaniu palpacyjnym (np. po leczeniu). Podczas badania lekarz i pacjent muszą przyjąć pozycję rozluźnioną i wygodną. Lekarz musi nieustannie koncentrować się na palpacji, aby nie zaburzać przenoszenia odczuwanych bodźców. Niżej opisane ćwiczenie zostało opracowane przez Greenmana (osobiste doniesienie); potwierdziła się jego przydatność do nauczania zdolności palpacyjnego oceniania i warstwowego badania tkanek miękkich oraz do badania postawy ciała i ruchomości stawów. Dwie osoby siedzą naprzeciw siebie i kładą swoje przedramiona na stole. Prawa ręka każdej z osób jest ręką badającą, a lewa ręka partnera jest obiektem badania. Najpierw kładziemy na stole przedramię w pozycji nawrócenia; teraz każdy kładzie swą całą prawą dłoń (powierzchnię dłoniową i palce) na przedramieniu partnera, tuż poniżej łokcia. 1. Prawa dłoń powoli wchodzi w kontakt ze skórą. Ręka badającego jest nieruchoma. Badający myśli: "skóra." Jąka ona jest gruba, jak ciepła, nieruchomo, szorstka lub miękka? Teraz lewa ręka odwraca się, a prawa ręka badającego leży w podobny sposób na dłoniowej powierzchni przedramienia. Analizuje on teraz i porównuje grzbietową i dłoniową powierzchnię przedramienia. Gdzie skóra jest grubsza? Gdzie bardziej miękka? Gdzie jest cieplejsza? Interesujące jest skonstatowanie, że możliwe jest rozpoznanie wyraźnych różnic między tymi dwoma obszarami skóry, jeżeli skoncentrujemy się wyłącznie na skórze. 2. Teraz kładziemy prawą dłoń na skórze nieco silniej i poruszamy nią lekko, ruchami poziomymi tam i z powrotem wzdłuż przedramienia, aby ocenić tkankę podskórną. Jaka ona jest luźna lub zbita? W którym kierunku można skórę przesunąć najłatwiej? Jak gruba jest ta warstwa? W warstwie tej odnajdujemy wiele objawów związanych z zablokowaniem. Zdejmujemy swój zegarek ręczny i wyczuwamy konsystencję nieco bardziej jędrną i zgrubienie tkanki obok obszaru skóry, na którym spoczywała bransoletka zegarka. Podobne zmiany tkankowe są wyczuwalne w obszarze zablokowania. 3. W tkance podskórnej wymacujemy przebieg tętnic, żył i nerwów. Badamy te struktury palpacyjnie, rozpoznajemy i opisujemy. 4. Powoli zwiększamy ucisk, tak aż wyczujemy powięzie głębokie. Myślimy: "głęboka powięź". Można ją opisać, jako miękką, mocną i ciągłą. Podczas gdy obmacujemy warstwę powięzi głębokiej, przesuwamy dłoń delikatnie, poziomo wzdłuż przedramienia i rozpoznajemy zgrubienia powięzi, utworzone przez przegrody znajdujące się między wiązkami mięśni. Zdolność rozpoznawania tych przegród mięśniowych pomaga nam nie tylko w odróżnianiu jednego mięśnia od innego, ale służy także temu, by dostać się między mięśniami do struktur leżących głębiej. 5. Podczas palpacji poprzez powięź głęboką koncentrujemy się na leżącym pod nią mięśniu. Koncentracja ta umożliwia nam rozpoznanie poszczególnych wiązek mięśniowych i kierunku ich przebiegu. Podczas obmacywania mięśnia obaj partnerzy powoli otwierają i zamykają swą lewą dłoń i napinają mięśnie przedramienia. Prawa dłoń obmacuje kurczący się i rozluźniający mięsień. Następnie zaciskamy pięść tak silnie, jak to możliwe i obmacujemy czynność mięśni. To co teraz wyczuwamy, nazywamy "mięśniówką hipertoniczną. Wyczuwamy taki stan tkanek, jaki występuje w mięśniach przy zablokowaniu. 6. Teraz powoli przesuwamy się w warstwie mięśnia w kierunku obwodowym przedramienia do miejsca, gdzie nie czujemy już żadnych zmian tkankowych i nie wyczuwamy już włókien mięśniowych. Znajdujemy się teraz na przejściu mięśnia w ścięgno, w miejscu, gdzie mięsień bywa najczęściej narażony na urazy. 7. Przesuwamy się jeszcze bardziej dystalnie, do stawu nadgarstkowego, poza połączenie mięśniowo-ścięgniste, i wyczuwamy miękką, owalną, gładką strukturę - ścięgno. Zwracamy uwagę na przejście od mięśnia i połączenia mięśniowo-ścięgnistego do ścięgna. 8. Nasza dłoń wędruje teraz w tej samej warstwie jeszcze bardziej na obwód i wyczuwa strukturę, która utrzymuje razem ścięgna na wysokości stawu nadgarstkowego. Zbadajmy ją palpacyjnie. Jest to retinaculum flexorum. Jakie są jego charakterystyczne cechy? Jaki przebieg mają jego włókna? Jakie ono jest grube? Jak silne? Więzadła innych okolic ciała wyczuwa się podobnie, jak to. 9. Następnie wracamy naszą badającą prawą dłonią do łokcia i kładziemy palec środkowy w dołku łokciowym na powierzchni grzbietowej, a kciuk naprzeciw, na powierzchni dłoniowej, tak aby wyczuć głowę kości promieniowej. Pozostajemy na kości i myślimy: "kość". Jaka ona jest twarda? Jaka jest jej powierzchnia? Jak reaguje na ucisk? 10. Teraz przesuwamy nasz kciuk i palec wskazujący dośrodkowo, aż napotkają szparę stawową. Pod naszymi palcami znajduje się tkanka, której w warunkach prawidłowych nie powinniśmy wyczuć - torebka stawowa. Torebki stawowe możemy wyczuć tylko wtedy, gdy są zmienione chorobowo, a takie to one przy zablokowaniu zwykle nie są. Niektórzy koledzy są zdania, że wyczuwalna torebka stawowa (z dopuszczalnym wyjątkiem stawu kolanowego) stanowi przeciwwskazanie do leczenia manualnego. 11. Kciuk i palec wskazujący spoczywają teraz na szparze stawowej. Lewe przedramię zostaje powoli, czynnie nawracane i odwracane, a my wyczuwamy pewne uderzenie, fizjologiczny opór, ograniczenie zakresu ruchu czynnego. Ten sam ruch zostaje powtórzony (tym razem już nie obustronnie, lecz najpierw w jedną, a potem w drugą stronę) biernie. Tym razem wyczuwamy granicę anatomiczną - koniec ruchu biernego. Taki sposób badania służy uczeniu się wyczuwania tzw. oporu końcowego. Trzeba jeszcze wymienić trzy najczęstsze błędy popełniane podczas badania palpacyjnego: zbyt słaba koncentracja, zbyt silny ucisk i nadmierne ruchy. Tak więc zbadaliśmy skórę i tkankę podskórną, naczynia krwionośne, nerwy, powięzie, mięśnie, połączenie mięśniowo-ścięgniste ścięgna, więzadła, kości, szparę stawową oraz fizjologiczną i anatomiczną granicę zakresu ruchu. Te same struktury, które badaliśmy palpacyjnie na przedramieniu jako modelu, znajdujemy w całym ciele. Jeżeli np. pacjent skarży się na bóle między łopatką i górnym odcinkiem kręgosłupa piersiowego, to możemy warstwowym badaniem palpacyjnym stwierdzić, czy chodzi np. o zgrubienie w tkance łącznej, o miogelozę w musculus trapezius, tendinozę w musculus levator scapulae, miejscowe napięcie w mięśniach długich lub krótkich grzbietu w przebiegu zablokowania stawu międzykręgowego lub poprzeczno-żebrowego, czy też chodzi o jakiś proces chorobowy w układzie kostnym. Warstwowe badanie palpacyjne różnych tkanek jest niezbędnym warunkiem dokładnego rozpoznania manualnego różnych zaburzeń czynności kręgosłupa i kończyn. Ćwiczenia i doświadczenie osobiste pozwalają na udoskonalenie naszych umiejętności w zakresie diagnostyki strukturalnej.

 ...