Szkody_wstepny.pdf

Protokół nr .......

oględzin szkody w uprawach i płodach rolnych

Województwo ............................................................

Powiat .......................................................................

Obwód łowiecki nr .................... - dzierżawca/zarządca*: Kolo Łowieckie „DZIK” w Ćmielowie

Gmina .....................................................Wieś/Miasto* ...................................................

Poszkodowany (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania) .................................................

..........................................................................................................................................

Data zgłoszenia szkody ...........................................................

I. Oględziny uszkodzonej uprawy

Dnia ...................................upoważniony przedstawiciel dzierżawcy/zarządcy*

............................................................

w obecności poszkodowanego/pełnomocnika poszkodowanego* - Pana(i)

.........................................................................................

przeprowadził oględziny uszkodzonej uprawy i stwierdza, co następuje:

1. Szkoda wyrządzona została przez (gatunek zwierzyny) .............................

2. Rodzaj i jakość uprawy .................................................

3. Obszar całej uprawy (ha) ..............................................

4. Przybliżony obszar uprawy uszkodzonej przez zwierzynę (ha) ................................

5. Uwagi sporządzającego protokół (opis stanu uprawy) .....................................................................

..............................................................................................................................................................

6. Na żądanie dzierżawcy/zarządcy/poszkodowanego* w oględzinach

wziął udział przedstawiciel Izby Rolniczej w ..........................................

.................................. Pan(i) ...................................................................

.............................................. .............................................. ..............................................

podpis poszkodowanego

podpis przedstawiciela

Izby Rolniczej

podpis sporządzającego protokół

________________________

* Niepotrzebne skreślić.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: