EDU_DiagnostykaObrazowa_SerceDuzeNaczynia.pdf

Do druku: Serce i duże naczynia

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=119

Serce i duże naczynia

Wstęp

Podstawowym badaniem radiologicznym serca i dużych naczyń jest wykonanie zdjęcia

przeglądowego klatki piersiowej PA i boczne z odległości 2 metrów. Przed ekspozycją

badany połyka zawiesinę kontrastu (siarczan baru) , celem możliwości oceny wielkości lewego

przedsionka. Badanie pozwala określić konfigurację serca i wielkość poszczególnych jam.

Skutecznie zdjęcia uwidaczniają duże naczynia, zwłaszcza aortę, oraz stan płuc i naczyń

płucnych. Z odchyleń od normy można wyciągnąć – niekiedy daleko idące - wnioski

rozpoznawcze.

Stosowana obecnie nowoczesna metoda – echo-kardiografia (UKG) pozwala na uzyskanie

obrazów anatomicznych w czasie rzeczywistym ( real time ) – wielkość i kształt jam serca,

ruchomość i grubość ścian zarówno przedsionków jak i komór. Stosuje się w podstawowym

badaniu przekroje wzdłuż długiej i krótkiej osi serca dwu i czterojamowe. Zastosowanie metody

dopplerowskiej z kolorowym odwzorowaniem przepływu pozwala uwidocznić falę zwrotną, co

ma znaczenie w rozpoznawaniu niedomykalności jak i wykazanie przecieków

wewnątrzsercowych. W sumie badanie UKG pozwala na ocenę objętościową wielkości rzutu

serca, przepływów i powierzchni ujść zastawkowych.

Tomografia komputerowa , zwłaszcza angio-TK pozwala na zobrazowanie poprzecznych

przekrojów czterech jam serca, osierdzia i naczyń. W wyniku wprowadzenia metody badania

rezonansu magnetycznego , w standardowym wykonaniu TK jako metoda rozpoznawcza

nieco straciła na znaczeniu. Dopiero wprowadzenie wielorzędowych, szybkich tomografów

komputerowych z programem angio-TK skutecznie zwiększyły możliwości rozpoznawcze

chorób serca do skutecznej diagnostyki naczyń wieńcowych włącznie.

Wprowadzona metoda rezonansu magnetycznego z nową techniką akwizycji danych –

GRE-MR , w której bez stosowania środków kontrastujących w szybkich sekwencjach echa

gradientowego, uwidocznić można skutecznie zarówno jamy serca, jak i duże naczynia. Ta

metoda wyraźnie góruje informacjami rozpoznawczymi nad badaniem TK. Stosując metodę

rezonansu magnetycznego, możemy wybrać dowolne płaszczyzny, które praktycznie są

niedostępne w innych metodach obrazowania serca. Rezonans magnetyczny jest metodą z

wyboru, jeśli echokardiograficznie nie udaje się uzyskać wyczerpujących i pewnych danych

rozpoznawczych. W skomplikowanej patologii serca, szczególnie w wadach wrodzonych lub

wadach wielozastawkowych, jest obecnie najbardziej precyzyjną i najmniej inwazyjną metodą

rozpoznawczą.

Wstęp - c.d.

1 z 16

2010-04-25 15:53

Do druku: Serce i duże naczynia

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=119

Badania angiograficzne tętnic wieńcowych nadal znajdują szerokie zastosowanie i mają

ogromne znaczenie terapeutyczne. Koronarografia pozwala na obiektywną ocenę krążenia

wieńcowego, uwidocznienie liczby i umiejscowienia zwężeń co umożliwia:

działania lecznicze likwidacji zwężenia przez wykonanie angioplastyki lub założenia

stentu,

w przypadku zawału mięśnia sercowego we wczesnym okresie choroby, udrożnienia

zamkniętej tętnicy i odpowiednim postępowaniem uchronienie mięśnia sercowego przed

martwicą,

kwalifikację do zabiegu operacyjnego przez założenie pomostów naczyniowych, zwanych

potocznie bypassami (zespoleniem omijającym).

Ocena angiograficzna naczyń wieńcowych ma zasadnicze znaczenie w podjęciu decyzji

leczniczych. Pozwala na dyskwalifikację leczenia operacyjnego, gdy zmiany mają charakter

rozsiany i podjęcie uzasadnionej decyzji terapii wyłącznie zachowawczej.

Tomografy komputerowe spiralne, wielorzędowe 64-warstwowe już dokładnie obrazują i

ujawniają zmiany chorobowe w naczyniach wieńcowych. Dokładność i zgodność uzuskanych

rozpoznań w stosunku do koronarografii inwazyjnej w wykrywaniu zwężeń i upośledzenia

przepływu krwi przez naczynia wieńcowe metodą angio-TK wynoszą 95% a inwazyjną 98%,

czyli że skuteczność jest zbliżona. Badanie koronarograficzne diagnostyczne metodą angio-TK

kryje w sobie mniejsze ryzyko powikłań - i co nie jest bez znaczenia - jest metodą tańszą i

można je wykonać ambulatoryjnie. Badanie daje dużą przydatność w ocenie różnych stadiów

choroby wieńcowej, może wykazać ew. obecność tworzenia się restenozy po angioplastyce, co

z dużym prawdopodobieństwem wyklucza lub ujawnia zmiany zagrażające życiu.

Wydaje się uzasadnionym stwierdzenie, że lekarz rodzinny w pierwszej kolejności

diagnostyki chorób serca i dużych naczyń, powinien korzystać z radiologicznego zdjęcia

klatki piersiowej w dwóch projekcjach a następnie badania UKG. Pozostałe, liczne metody

badania obrazowego pozostawić specjalistycznym ośrodkom radiologiczno-kardiologicznym.

Wymienione podstawowe badania są skutecznymi metodami obrazowania i wnoszą

wystarczające informacje rozpoznawcze w selekcji większości chorób, mogących rzutować na

decyzję o wyborze leczenia czy to ambulatoryjnego czy szpitalnego. Aby jednak móc

samodzielnie podjąć decyzję, lekarz rodzinny powinien sam umieć ocenić wyniki

podstawowych badań obrazujących serce i duże naczynia i wyciągnąć właściwe wnioski. W

dalszej części tego rozdziału, przedstawione zostaną niezbędne informacje, które w zupełności

są wystarczające zaspokoić wiedzę lekarza rodzinnego.

Anatomia radiologiczna 1

Zdjęcie tylno-przednie PA

Na zdjęciu prawy zarys sylwetki sercowo-naczyniowej utworzony jest od dołu przez prawy

przedsionek, część występującą aorty i cień żyły głównej górnej. Lewy zarys tworzy lewa

komora, uszko lewego przedsionka (nie zawsze widoczne), pień płucny i aorta – ryc. 1.

Zdjęcie lewo-boczne

Od przodu i dołu: prawa komora, tętnica płucna i aorta. Od tyłu i dołu: żyła główna dolna (nie

zawsze widoczna), lewa komora, lewy przedsionek – ryc. 2.

2 z 16

2010-04-25 15:53

Do druku: Serce i duże naczynia

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=119

Podstawy patomorfologiczne objawów radiologicznych

Do powiększenia sylwetki serca może prowadzić powiększenie jednej lub kilku jam serca oraz

dużych naczyń i ocena tych zmian ma zasadnicze znaczenie w ustaleniu rozpoznania. Do

przeciążenia oporowego dochodzi zazwyczaj w zwężeniu ujść zastawkowych oraz w

nadciśnieniu płucnym i systemowym. Odpływ krwi z jamy serca prowadzi początkowo do

przerostu mięśnia a następnie do rozstrzeni jego światła. Do przeciążenia objętościowego

prowadzi: niedomykalność zastawek oraz przecieki krwi w wadach wrodzonych między sercem

lewym a prawym (z lewa na prawo).

Uwaga: nawet znaczny przerost mięśnia komory nie powoduje wyraźniejszego powiększenia

sylwetki serca, natomiast rozszerzenie (rozstrzeń) jej światła ma wyraźny wpływ zarówno na

zmianę wielkości, a tym samym na konfigurację.

Dokładna ocena wielkości serca powinna być przeprowadzona na postawie dwóch zdjęć klatki

piersiowej, PA i bocznego. U osób astenicznych serce może wydawać się małe, ponieważ

długa klatka piersiowa powoduje pionowe jego ustawienie. Natomiast u osobników o budowie

piknicznej i wysokim ustawieniu przepony, serce ułożone jest poprzecznie i może robić mylne

wrażenie jego powiększenia. Chcąc ocenić bardziej obiektywnie wymiary serca, możemy

obliczyć wskaźnik sercowo-płucny, który jest ilorazem największych wymiarów poprzecznych

serca i klatki piersiowej – ryc. 1. Za normę przyjmuje się wynik 1:2 .

Anatomia radiologiczna 2

Powiększenie poszczególnych jam serca

Lewy przedsionek jeśli jest powiększony, widoczny jest najwcześniej na zdjęciu

bocznym i odchyla przełyk ku tyłowi – ryc. 3. Jeśli jest wyraźnie powiększony jest też

widoczny na zdjęciu PA jako dodatkowy łuk między zarysem lewej komory a pniem

płucnym, a nawet po stronie prawej - ryc. 4.

Prawa komora powiększona, poszerza umiarkowanie lewy zarys serca w lewo z

wyraźnym uniesieniem koniuszka serca ku górze – ryc. 5. Na zdjęciu bocznym

reprezentuje zwiększone przyleganie do mostka – ryc. 6.

Powiększenie prawego przedsionka na zdjęciu klatki piersiowej PA poszerza cień serca

po stronie prawej, na dolnym jego obrysie, bliżej prawego kąta przeponowo-sercowego

(ryc. 7).

Lewa komora powiększona daje na zdjęciu PA wydłużenie długiej osi serca z

powiększeniem cienia serca w lewo i przemieszczeniem się koniuszka serca w lewo i

wyraźnie ku dołowi (czasem poniżej zarysu przepony) ryc. 8. Na zdjęciu bocznym lewa

komora uwypukla się ku tyłowi w kierunku kręgosłupa – ryc. 9.

Powiększenie obu komór jest trudne do stwierdzenia i w tych przypadkach decyduje

badanie echo-kardiograficzne.

Szerokość dużych naczyń

Aorta wielkości prawidłowej swoim łukiem nie przekracza stawów obojczykowo-

mostkowych.

Gdy jest widoczny cień „krążka” (ortodiagram) aorty to można zmierzyć średnicę, która w

warunkach prawidłowych wynosi 1,5 do 2,0 cm.

3 z 16

2010-04-25 15:53

Do druku: Serce i duże naczynia

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=119

Fizjologicznie u dzieci i młodzieży pień płucny tworzy wyraźne uwypuklenie na lewym

obrysie serca, u dorosłych jest zaledwie nieznacznie widoczny, a u asteników prosty lub

wręcz wklęsły.

Aby powiększyć kliknij na zdjęciu.

Zmiany radiologiczne w krążeniu płucnym i płucach

W zaburzeniach krążenia istotną rolę odgrywa ocena rysunku naczyniowego i zmian płucnych.

Zmiany te tak w wczesnym jak i późnym okresie choroby, wspólnie z danymi uzyskanymi w

badaniu kardiologicznym stanowią istotną pomoc w ustaleniu rozpoznania. Informacje jakie

dostarcza zdjęcie klatki piersiowej w ocenie krążenia płucnego nie może zastąpić żadne inne

badanie obrazowe. Zaletą badania radiologicznego klatki piersiowej jest możliwość oceny

porównawczej wyników w czasie leczenia zachowawczego jak i po zabiegu operacyjnym.

Ponieważ ocena krążenia płucnego jest jedną z najważniejszych umiejętności jaką powinien

posiadać każdy lekarz, dlatego poniżej przedstawione zostaną te zagadnienia w sposób

uproszczony ale praktycznie wystarczający.

nadciśnienie żylne

nadciśnienie tętnicze

bierne

hiperkinetyczne

w zespole serca płucnego

obrzęk pęcherzykowy

obrzęk śródmiąższowy

Nadciśnienie żylne

Występuje w wadzie mitralnej i niewydolności lewokomorowej. Jest ono następstwem

podwyższonego ciśnienia rozkurczowego w lewej połowie serca, co utrudnia odpływ krwi z żył

płucnych do lewego przedsionka.

W obrazie radiologicznym stwierdza się poszerzenie żył górnopłatowych i zwężenie

(obkurczenie) żył w płatach dolnych, przy równoczesnym uwypukleniu się cienia prawej wnęki,

utworzoną przez tętnicę pośrednią i żyłę górnego płata (ryc. 10).

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze bierne

4 z 16

2010-04-25 15:53

Do druku: Serce i duże naczynia

http://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=119

Pojawia się w późniejszym okresie nadciśnienia żylnego. W obrazie radiologicznym do

wyraźnie poszerzonych żył dołącza się poszerzenie pnia płucnego i gałęzi tętniczych we

wnękach i sąsiedztwie wnęk z obkurczeniem (zwężeniem) tętnic segmentarnych i obwodowych.

Nadciśnienie tętnicze hyperkinetyczne

Występuje w wadach wrodzonych z nieprawidłowym połączeniem między krążeniem

systemowym a płucnym – przeciek z lewa na prawo. Jeśli przeciek nie przekracza 5 l/min.

obraz serca i krążenia płucnego może być prawidłowy. Wzrost przecieku z 5 do 15 l/min.

powoduje umiarkowane poszerzenie pnia płucnego, oraz głównych i obwodowych rozgałęzień

tętnicy płucnej. Przeciek od 15 do 30 l/min. doprowadza często do tętniakowatego poszerzenia

pnia płucnego i zjawiska tętniących naczyń (tzw. „taniec wnęk”) (ryc. 11).

W dalszym przebiegu nadciśnienia hyperkinetycznego (przepływowego), przepływ ulega

zmniejszeniu w następstwie zmian czynnościowych, opierającym się na odruchu

pęcherzykowo-naczyniowym i w dalszym przebiegu na przejście w nadciśnienie oporowe. W

skrajnej postaci może dojść do odwrócenia przecieku tj. z prawa na lewo. W tym okresie

badanie radiologiczne jest charakterystyczne, wykazuje monstrualne poszerzenie pnia tętnicy

płucnej i wnęk, przy bardzo wąskich tętnicach w partiach obwodowych płuc (ryc. 12). Klinicznie

występuje duszność i sinica. Dlatego tak ważne jest rozpoznanie nadciśnienia

hyperkinetycznego, ustalenie przyczyny i wczesne wdrożenie leczenia operacyjnego wrodzonej

wady serca.

Nadciśnienie tętnicze w przebiegu serca płucnego

Występuje w rozedmie, która jest następstwem długotrwałej, przewlekłej choroby oskrzelowo-

płucnej, astmy oskrzelowej oraz towarzyszy innym chorobom przebiegającym ze zwiększeniem

oporów w krążeniu płucnym. Obraz radiologiczny nie powinien nastręczać trudności

rozpoznawczych. Występuje wyraźne powiększenie prawej komory, a rozgałęzienia tętnicy

płucnej we wnękach są szerokie z gwałtowną redukcją szerokości tętnic obwodowych, do

bardzo wąskich, co określamy jako „amputacja wnęk” - ryc. 12.

Obrzęk płuc

Obrzęk pęcherzykowy płuc

pochodzenia sercowego jest następstwem gwałtownego wzrostu ciśnienia płucnego w

przebiegu ostrej niewydolności lewej komory – zawału mięśnia sercowego lub może

występować we wczesnym okresie zwężenia zastawki dwudzielnej. Istnieją jeszcze inne,

pozasercowe przyczyny obrzęku pęcherzykowego np. toksyczny, neurogenny, mocznicowy czy

w płucu wstrząsowym. Obraz radiologiczny obrzęku pęcherzykowego jest charakterystyczny i

łatwy do rozpoznania.

Pola płucne, zwłaszcza środkowe wykazują przywnękowo, zwykle symetryczne zacienienia,

niekiedy zlewające się w większe cienie, które to zjawisko jest określone jako „skrzydła

motyla” – ryc. 13.

Obrzęk śródmiąższowy płuc

Określany jest jako zastój przewlekły, jest następstwem gromadzenia się płynu przesiękowego

5 z 16

2010-04-25 15:53

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: