Przykład
Karta drogowa
Strona 1
KARTA DROGOWA NR........................
1. Pracodawca (nazwa i adres)1)
........................
2. Właściciel pojazdu (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres)1)
3. Imię i nazwisko kierowcy2)
4. Nr prawa jazdy
5. Numer(y) rejestracyjny(e) pojazdu(ów)
6. Data wystawienia karty........................
7. Cel wyjazdu
8. Data wyjazdu........................
9. Stan licznika
Zakończenie jazdy:........................
Rozpoczęcie jazdy:........................
Liczba przejechanych kilometrów:........................
10. Miejsce rozpoczęcia przewozu:
Miejsce zakończenia przewozu:
11. Czas pracy3), 4)
Zakończenie:........................
Rozpoczęcie: ........................
Ogółem godzin pracy: ........................
12. Czas prowadzenia pojazdu3)
Ogółem:........................
13. Dobowy czas odpoczynku3)
Ogółem ........................ kolejnych godzin
14. Podpis wystawiającego kartę
15. Podpis kierowcy
16. Kontrola drogowa ........................
Strona 2
17. Czynności:
Okresy (w godzinach i minutach)
Razem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17.1. Czas prowadzenia pojazdu
17.2. Wykonywanie innej pracy4),5)
17.3. Przerwa w prowadzeniu
17.4. Czas przestoju4)
17.5. Czas dyżuru...
bigszu