Jassem_systemowe_NDRP(3).pdf

PRACA ORYGINALNA

Jacek Jassem 1 , Kazimierz Drosik 2 , Rafał Dziadziuszko 1 , Radzisław Kordek 3 , Jerzy Kozielski 4 ,

Dariusz Kowalski 5 , Maciej Krzakowski 5 , Jacek Nikliński 6 , Włodzimierz Olszewski 7 ,

Tadeusz Orłowski 8 , Rodryg Ramlau 9 , Kazimierz Roszkowski-Śliż 10

Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Akademia Medyczna w Gdańsku

Opolskie Centrum Onkologii w Opolu

Zakład Patologii Nowotworów, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Katedra i Klinika Chorób Płuc i Gruźlicy, Śląska Akademia Medyczna

Klinika Nowotworów Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii — Instytut w Warszawie

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Akademia Medyczna w Białymstoku

Zakład Patologii, Centrum Onkologii — Instytut w Warszawie

Klinika Chirurgii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Oddział Onkologii, Wielkopolskie Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Systemowe leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

i złośliwego międzybłoniaka opłucnej: uaktualnione zalecenia

oparte na wynikach wiarygodnych badań klinicznych

Systemic treatment of non-small cell lung cancer

— recommendations based on the results of reliable clinical trials

Przedrukowano za zgodą z: Nowotwory. Journal of Oncology 2007; 57 (6): 71–78

Abstract

Lung cancer is in Poland the most common malignancy. Non-small cell lung cancer (NSCLC) accounts for approximately

80% of all lung tumors. In the multidisciplinary treatment of non-small cell lung cancer patients the role of chemotherapy and,

most recently, molecular targeted therapy is increasing. In 2005 we published recommendations for systemic treatment of

non-small cell lung cancer and mesothelioma. As many new studies have been published since, it was necessary to update

this document. We present here a consensus statement on this topic, prepared by a panel of experts in oncology, thoracic

surgery, pathology and pneumonology.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2008; 76: 44–52

Streszczenie

Rak płuca jest w Polsce najczęstszym nowotworem złośliwym. W wielodyscyplinarnym leczeniu chorych na niedrobno-

komórkowego raka płuca, stanowiących około 80% ogółu chorych na raka płuca, coraz większą rolę odgrywa chemioterapia,

a w ostatnich latach — także stosowanie leków ukierunkowanych na swoiste cele molekularne. W roku 2005 opublikowali-

śmy zalecenia dla praktyki klinicznej dotyczące systemowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca i międzybłoniaka

opłucnej. W związku z licznymi nowymi doniesieniami, obecnie stało się konieczne ich uaktualnienie. Przedstawione tu

zalecenia stanowią wspólne stanowisko ich autorów — grupy ekspertów w dziedzinie onkologii, torakochirurgii, patomorfo-

logii i pneumonologii.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2008; 76: 44–52

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Jacek Jassem, Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii, Akademia Medyczna w Gdańsku, ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk

e-mail: jjassem@amg.gda.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 30.10.2007 r.

ISSN 0867–7077

www.pneumonologia.viamedica.pl

ZALECENIA

Adres do korespondencji

Jacek Jassem i wsp., Systemowe leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

Rak płuca jest w Polsce najczęstszym nowotwo-

rem złośliwym. Rocznie umiera z tego powodu oko-

ło 20 000 osób [1]. Około 85% wszystkich nowotwo-

rów płuca stanowią raki niedrobnokomórkowe (pła-

skonabłonkowy, gruczołowy i wielkokomórkowy).

Podstawową formą leczenia niedrobnokomórkowe-

go raka płuca (NDRP) jest resekcja miąższu płucne-

go, jednak kwalifikuje się do niej tylko około 20%

ogółu chorych. U chorych poddanych zabiegowi

operacyjnemu, w zależności od stopnia zaawanso-

wania, prawdopodobieństwo pięcioletniego przeży-

cia wynosi 20–70% [2–4], a najczęstszą formą nie-

powodzenia, niezależnie od stopnia zaawansowa-

nia, jest rozsiew nowotworu. W wielodyscyplinar-

nym leczeniu chorych na NDRP coraz większą rolę

odgrywa chemioterapia, a w ostatnich latach — tak-

że stosowanie leków ukierunkowanych na swoiste

cele molekularne. W roku 2005 opublikowaliśmy

zalecenia dla praktyki klinicznej dotyczące systemo-

wego leczenia NDRP [5]. W związku z licznymi

nowymi doniesieniami, obecnie stało się konieczne

ich uaktualnienie. Tak jak poprzednio, oprócz NDRP

dotyczą one również złośliwego międzybłoniaka

opłucnej. Przedstawione tu zalecenia stanowią

wspólne stanowisko ich autorów — grupy ekspertów

w dziedzinie onkologii, torakochirurgii, patomorfo-

logii i pneumonologii, przyjęte podczas spotkania

okrągłego stołu w dniu 5 października 2007 roku.

czają dowodów o najwyższym stopniu wiarygod-

ności. W tej sytuacji trudno jest ustalić ścisłe wska-

zania do jej stosowania. Wydaje się, że przedope-

racyjna chemioterapia może być rozważana u wy-

branych chorych w stopniu zaawansowania IIIA

(cecha N2), spełniających kryteria operacyjności

ocenione na podstawie badania patomorfologicz-

nego podejrzanych węzłów chłonnych (w szczegól-

ności należy wykluczyć cechę N3). Zaleca się wów-

czas podanie 2–3 cykli dwulekowego schematu

zawierającego pochodną platyny w połączeniu

z jednym z leków trzeciej generacji (gemcytabina,

winorelbina, paklitaksel lub docetaksel). W trak-

cie leczenia należy ściśle monitorować odpowiedź.

Po zakończeniu chemioterapii bezwzględnie koniecz-

na jest ponowna ocena zaawansowania choroby

w obrębie śródpiersia, z badaniem histopatologicz-

nym materiału uzyskanego drogą mediastino-

skopii. Do resekcji miąższu płucnego mogą być

kwalifikowani wyłącznie chorzy z potwierdzoną

badaniem histopatologicznym całkowitą remisją

zmian w węzłach śródpiersiowych. U pozostałych

chorych postępowaniem z wyboru jest radykalna

radioterapia lub radiochemioterapia. Przedopera-

cyjna chemioterapia może być prowadzona wy-

łącznie w ośrodkach dysponujących pełnymi moż-

liwościami w zakresie nowoczesnej diagnostyki

i wielodyscyplinarnego leczenia raka płuca.

Chemioterapia przedoperacyjna

Chemioterapia pooperacyjna

Przedoperacyjna chemioterapia była przedmio-

tem kilku badań III fazy, przy czym ich wyniki były

rozbieżne. W większości badań obserwowano

względnie wysoki odsetek remisji nowotworu. Pierw-

sze dwa badania sugerowały także istotne zwiększe-

nie odsetka wyleczeń pod wpływem tej metody

[6, 7]. Obejmowały one jednak niewielką liczbę chorych

i obarczone były nierównomiernym rozkładem czyn-

ników rokowniczych. W późniejszym badaniu, obej-

mującym większą grupę chorych, pod wpływem

przedoperacyjnej chemioterapii uzyskano wydłu-

żenie czasu do progresji, ale różnica w czasie prze-

życia nie osiągnęła poziomu znamienności [8].

Także w dwu kolejnych dużych badaniach III fazy

nie obserwowano wydłużenia czasu przeżycia pod

wpływem przedoperacyjnej chemioterapii [9, 10].

Zbiorcza analiza 7 badań III fazy z udziałem 988

chorych wykazała natomiast zwiększenie prawdo-

podobieństwa przeżyć pięcioletnich o 6% [11].

Opublikowana w 1995 roku metaanaliza wy-

kazała blisko 5% zwiększenie prawdopodobień-

stwa pięcioletniego przeżycia pod wpływem che-

mioterapii pooperacyjnej z udziałem schematów

zawierających cisplatynę, jednak różnica ta nie

była znamienna [12]. Wyniki kilku kolejnych ba-

dań z losowym doborem chorych były sprzeczne

[13–19]. Część badań przyniosła negatywny wynik,

podczas gdy w innych uzyskano wzrost prawdo-

podobieństwa pięcioletnich przeżyć w zakresie od

4 do 15%. W badaniach przeprowadzonych

w ostatnich latach, w chemioterapii pooperacyjnej

stosowano najczęściej skojarzenie pochodnych pla-

tyny z etopozydem, alkaloidami Vinca ) [15] lub

lekami nowej generacji — winorelbiną [16, 19]

bądź paklitakselem [17]. Jedynie w badaniach pro-

wadzonych w Japonii stosowano połączenie ura-

cylu z tegafurem [18]. W badaniach z udziałem

pochodnych platyny leczenie obejmowało na ogół

3 lub 4 cykle chemioterapii. Spośród badanych

schematów, dowody o najwyższym stopniu wiary-

godności dotyczą skojarzenia cisplatyny i winorel-

biny (dwa pozytywne badania; bezwzględna róż-

nica w prawdopodobieństwie pięcioletniego prze-

Zalecenia

Dotychczasowe wyniki dotyczące przedopera-

cyjnej chemioterapii są rozbieżne, nie pozwalają na

jednoznaczną ocenę roli tej metody oraz nie dostar-

www.pneumonologia.viamedica.pl

Pneumonologia i Alergologia Polska 2008, tom 76, nr 1, strony 44–52

życia odpowiednio 9% i 15%) [16, 19]. Zwraca

uwagę, że znamiennej korzyści klinicznej nie ob-

serwowano w badaniach z udziałem karboplatyny.

Przedstawiona niedawno metaanaliza dotych-

czasowych badań klinicznych III fazy (30 badań

dotyczących pooperacyjnej chemioterapii; 8147

chorych) wykazała wzrost prawdopodobieństwa

pięcioletniego przeżycia o 4% [20]. Korzyść ta była

niezależna od wieku, płci i typu histologicznego

nowotworu i dotyczyła wszystkich stopni zaawan-

sowania. Należy jednak zwrócić uwagę, że korzyść

związana ze stosowaniem chemioterapii poopera-

cyjnej w I stopniu zaawansowania dotyczyła ba-

dań japońskich, obejmujących głównie chorych na

gruczolakoraka. W zawartej w tym doniesieniu

dodatkowej analizie dotyczącej roli chemioterapii

w uzupełnieniu pooperacyjnej radioterapii (12 ba-

dań, 2660 chorych) wykazano 4% wzrost prawdo-

podobieństwa pięcioletniego przeżycia. Także

i tutaj czynniki kliniczne i patomorfologiczne mia-

ły niewielki wpływ na korzyść związaną z poope-

racyjną chemioterapią.

Przedstawione wyniki wskazują, że poopera-

cyjna chemioterapia powinna obecnie stanowić

element standardowego leczenia chorych na NDRP.

Istotnym ograniczeniem w rutynowym stosowaniu

tej metody są jednak przewlekłe choroby współist-

niejące z rakiem płuca. Ponadto u części chorych

przeciwwskazaniem do chemioterapii jest niski

stan sprawności oraz brak pełnej rekonwalescen-

cji po przebytym zabiegu. Należy zwrócić uwagę,

że w dotychczasowych badaniach klinicznych

u dużej części chorych nie udało się przeprowadzić

pełnej kuracji. Podeszły wiek nie powinien być bez-

względnym przeciwwskazaniem do pooperacyjnej

chemioterapii, zwłaszcza jeśli nie towarzyszą mu

inne schorzenia lub niski stan sprawności.

Obecnie w większości badań klinicznych do-

tyczących pooperacyjnej chemioterapii zawarta jest

ocena biologicznych czynników warunkujących

uzyskanie korzyści związanych z chemioterapią

(np. ekspresja białek ERCC1 i RRM1 oraz badanie

mikromacierzy DNA). Wydaje się, że czynniki te

mogą być w przyszłości istotnym elementem

w kwalifikacji chorych do pooperacyjnej chemio-

terapii.

ru i wynikach pooperacyjnego badania pato-

morfologicznego (rola chemioterapii w stop-

niu IB jest kontrowersyjna);

— doszczętna resekcja miąższu płucnego z ana-

tomicznym wycięciem węzłów grupy N1 —

węzły wnęki i okołooskrzelowe (segmentarne,

międzypłatowe i płatowe) oraz wycięciem lub

biopsją węzłów grupy N2 — węzły aortalne

(okna aortalno-płucnego, okołoaortalne) i dol-

nego śródpiersia (podostrogowe, okołoprzeły-

kowe i więzadła płucnego);

— dobry stan ogólnej sprawności;

— brak współistniejących poważnych schorzeń;

— pełna rekonwalescencja po resekcji płucnej.

Chemioterapia powinna się rozpocząć w ciągu

pierwszych 7 tygodni po zabiegu i obejmować 3–4

cykle dwulekowego schematu z udziałem cisplaty-

ny w dawce 80–100 mg/m 2 . Preferowanym schema-

tem jest skojarzenie cisplatyny z winorelbiną.

Chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią

w miejscowo zaawansowanym

nieoperacyjnym NDRP

Radykalna radioterapia stosowana u chorych

na miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego

NDRP pozwala uzyskać jedynie 5–7% pięcioletnich

przeżyć. Skojarzenie radioterapii z chemioterapią

ma w założeniu zwiększyć miejscowy efekt napro-

mieniania oraz obniżyć ryzyko rozsiewu krwiopo-

chodnego [21].

Stosowane są trzy sposoby kojarzenia chemio-

terapii i radioterapii: chemioterapia poprzedzają-

ca napromienianie (indukcyjna), chemioterapia

stosowana po napromienianiu (konsolidująca) oraz

równoczesna chemioradioterapia. W dotychczaso-

wych badaniach klinicznych w leczeniu indukcyj-

nym stosowano najczęściej pochodne platyny (cis-

platynę lub karboplatynę) w skojarzeniu z alkalo-

idami Vinca , etopozydem, taksoidami lub gemcy-

tabiną, natomiast w leczeniu konsolidującym (upo-

wszechnionym zwłaszcza w USA) — głównie do-

cetaksel. W przypadku równoczesnej chemiora-

dioterapii stosowano na ogół pochodne platyny

w monoterapii lub w schematach 2–3-lekowych.

Opublikowana w 1995 roku metaanaliza ba-

dań III fazy wykazała, że skojarzenie radioterapii

z chemioterapią zawierającą pochodne platyny

pozwala uzyskać zwiększenie odsetka przeżyć po

dwu i pięciu latach odpowiednio o 4% i 2% w po-

równaniu z wyłączną radioterapią [12]. Późniejsze

badania kliniczne wykazały, że zarówno chemio-

terapia indukcyjna, jak i stosowana równocześnie

z napromienianiem pozwala uzyskać niewielkie,

ale znamienne wydłużenie czasu przeżycia [22–26].

Zalecenia

Pooperacyjna chemioterapia powinna być sto-

sowana u chorych na NDRP spełniających nastę-

pujące kryteria:

— pełne pooperacyjne badanie patomorfologicz-

ne (pTNM);

— stopień II–IIIA ustalony na podstawie dokład-

nej przedoperacyjnej oceny zasięgu nowotwo-

www.pneumonologia.viamedica.pl

Jacek Jassem i wsp., Systemowe leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

Krytycznym czynnikiem warunkującym skutecz-

ność skojarzonego leczenia z udziałem radiotera-

pii i chemioterapii jest całkowity czas leczenia [27],

należy zatem dążyć, aby był on jak najkrótszy.

Uaktualniona metaanaliza przedstawiona

w roku 2007 wykazała, że indukcyjna chemiotera-

pia związana jest ze zwiększeniem prawdopodo-

bieństwa pięcioletniego przeżycia o 1,7%, a rów-

noczesna chemioradioterapia — o 2,1% [28]. Bez-

pośrednie porównanie chemioradioterapii równo-

czesnej i sekwencyjnej wykazało wyższość pierw-

szej z wymienionych metod [29–32]. Przewagę tę

potwierdziły także wyniki niedawnej metaanalizy

opartej na uaktualnionych danych dotyczących in-

dywidualnych chorych — prawdodopodobieństwo

pięcioletniego przeżycia pod wpływem równocze-

snej chemioradioterapii i sekwencyjnego zastoso-

wania obu metod wynosiło odpowiednio 15,1%

i 10,6% [33]. Równoczesna chemioradioterapia

związana była jednak z około pięciokrotnie wy-

ższym ryzykiem ostrego popromiennego zapalenia

przełyku, natomiast częstość innych powikłań nie

różniła się znacząco. Indukcyjna lub konsolidują-

ca chemioterapia jako dodatek do równoczesnej

chemioradioterapii nie mają wpływu na czas prze-

życia, a jedynie zwiększają toksyczność leczenia

[34, 35].

Nadal trwają dyskusje dotyczące optymalnych

leków w skojarzonym leczeniu z udziałem radio-

terapii i chemioterapii. Największe doświadczenie

dotyczy dwulekowych schematów zawierających

cisplatynę z etopozydem lub alkaloidami Vinca

(winblastyną lub winorelbiną). Nie ma natomiast

przesłanek do stosowania karboplatyny w miejsce

cisplatyny.

Rozważając możliwość kojarzenia chemiotera-

pii i radioterapii w ramach radykalnego leczenia

miejscowo zaawansowanego nieoperacyjnego

NDRP, należy wziąć pod uwagę, że chorzy w ba-

daniach klinicznych byli na ogół w dobrym stanie

sprawności, z ograniczoną wielkością guza w klat-

ce piersiowej i bez znacznego ubytku masy ciała.

Z uwagi na zwiększoną toksyczność, metoda ta

(zwłaszcza równoczesna chemioradioterapia) nie

może być zatem zalecana u wszystkich chorych.

Należy także pamiętać, że korzyść kliniczna zwią-

zana ze stosowaniem chemioterapii w skojarzeniu

z radioterapią jest nadal względnie niewielka.

dywidualnych sytuacjach klinicznych, np. w przy-

padku dużej masy guza, jako alternatywę można

rozważyć chemioterapię poprzedzającą napromie-

nianie. W takiej sytuacji należy dążyć do maksy-

malnego skrócenia okresu pomiędzy zakończeniem

chemioterapii i rozpoczęciem napromieniania. Nie

zaleca się natomiast stosowania chemioterapii po

napromienianiu. Do skojarzonego leczenia kwali-

fikują się wyłącznie chorzy w dobrym stanie spraw-

ności, bez znaczącego ubytku masy ciała i z pra-

widłowymi wskaźnikami wydolności oddechowej

w badaniach spirometrycznych i gazometrycznych.

W przypadku równoczesnej chemioradioterapii

niezbędnym warunkiem jest także ograniczony

zasięg nowotworu w klatce piersiowej. Z uwagi na

wysoką toksyczność równoczesnej chemioradiote-

rapii, jej stosowanie jest możliwe wyłącznie w jed-

nostkach wysokospecjalistycznych.

Chemioterapia I linii w zaawansowanym NDRP

Metaanaliza badań III fazy wykazała, że u cho-

rych na zaawansowanego NDRP pod wpływem

paliatywnej chemioterapii z udziałem cisplatyny

można uzyskać wydłużenie mediany całkowitego

przeżycia o 2–3 miesiące i zwiększenie prawdopo-

dobieństwa jednorocznego przeżycia o około 10%

w porównaniu z najlepszym leczeniem objawo-

wym [12]. Skojarzenie leków trzeciej generacji

z pochodnymi platyny przyniosło poprawę sku-

teczności i tolerancji chemioterapii w porównaniu

z wcześniej stosowanymi schematami [36–39]. Naj-

lepsze wyniki uzyskuje się przy użyciu schematów

dwulekowych (dodanie trzeciego leku nie popra-

wia wyników) [39–41]. Nie wykazano wyższości

któregokolwiek z leków trzeciej generacji w skoja-

rzeniu z pochodnymi platyny [42–45], natomiast

schematy z udziałem karboplatyny są mniej sku-

teczne w porównaniu do schematów zawierających

cisplatynę [46, 47]. Obecnie chemioterapia I linii

pozwala uzyskać obiektywną odpowiedź u 30–40%

chorych, medianę czasu całkowitego przeżycia

w granicach 8–12 miesięcy, odsetek rocznych prze-

żyć w granicach 20–40% oraz odsetek dwuletnich

przeżyć w granicach 5–10%. Ponadto u większo-

ści chorych uzyskuje się subiektywną poprawę.

Kilka badań III fazy wykazało, że u chorych

na zaawansowanego NDRP dla osiągnięcia korzyści

klinicznej wystarczy podać 3–4 cykle chemiotera-

pii i jej przedłużanie nie ma uzasadnienia [48–51].

Nie ma także dowodów na zwiększenie skuteczno-

ści leczenia w wyniku jego intensyfikacji, w tym

przy udziale czynników wzrostowych [52].

Wiek chorego nie jest niezależnym czynnikiem

rokowniczym, a jego znaczenie jest związane

Zalecenia

U chorych kwalifikujących się do radykalnej

radioterapii należy ją skojarzyć z chemioterapią

zawierającą cisplatynę. Jeśli pozwala na to stan

chorego oraz zaawansowanie nowotworu, prefero-

wana jest równoczesna chemioradioterapia. W in-

www.pneumonologia.viamedica.pl

Pneumonologia i Alergologia Polska 2008, tom 76, nr 1, strony 44–52

z częstszym występowaniem poważnych chorób

współistniejących u starszych osób. W grupie cho-

rych powyżej 70 lat, w dobrym stanie sprawności

i bez dodatkowych obciążeń, chemioterapia dwu-

lekowa z udziałem pochodnych platyny jest na ogół

dobrze tolerowana, natomiast u pozostałych cho-

rych efekt paliatywny można uzyskać przy użyciu

leku trzeciej generacji w monoterapii [53–55].

Leczenie chorych ze znacznie upośledzonym

stopniem sprawności (2. w skali Zubroda/WHO)

jest przedmiotem kontrowersji, aczkolwiek niektó-

re badania wskazują na możliwość uzyskania ko-

rzyści pod wpływem jednolekowej chemioterapii

[56, 57]. Uzyskanie przez chorego odpowiedzi

obiektywnej (PR, CR) związane jest z wydłużeniem

czasu przeżycia, niezależnie od wyjściowych czyn-

ników rokowniczych [58].

gim badaniu, porównującym docetaksel z ifosfa-

midem lub winorelbiną, nie wykazano wydłuże-

nia czasu do progresji i czasu całkowitego prze-

życia, ale jakość życia chorych leczonych doce-

takselem była lepsza [60]. Wyniki cytowanych

badań stały się podstawą zarejestrowania docetak-

selu w chemioterapii II linii zaawansowanego

NDRP po wcześniejszej chemioterapii z udziałem

pochodnych platyny.

Alternatywnym lekiem w chemioterapii II li-

nii jest pemetreksed. Badanie III fazy wykazało

podobną skuteczność pemetreksedu i docetakselu

w zakresie wskaźników przeżycia oraz jakości

życia chorych, przy niższej częstości neutropenii

i gorączki neutropenicznej oraz hospitalizacji z tego

powodu w grupie leczonej pemetreksedem [61].

Podczas stosowania pemetreksedu konieczne jest

podawanie witaminy B12 i kwasu foliowego.

Aktywność w chemioterapii II linii wykazują

także inne leki trzeciej generacji (topotekan, win-

flunina, iksabepilon [62–64]), ale dotychczas nie

są one zarejestrowane w tym wskazaniu.

Wyniki analizy wieloczynnikowej wskazują,

że korzyść kliniczna związana z chemioterapią

II linii dotyczy głównie chorych w dobrym stan

ogólnej sprawności, z mniejszą masą nowotworu

i dłuższym niż 3 miesiące czasem od zakończenia

chemioterapii I linii do wystąpienia progresji [65].

Systematyczny przegląd obejmujący donie-

sienia z lat 1996–2005 wykazał możliwość nie-

wielkiej, ale znamiennej poprawy wskaźników

przeżycia chorych poddawanych chemioterapii

II linii w porównaniu z objawowym leczeniem.

Wyniki tego opracowania wskazują równocze-

śnie, że w II linii leczenia nieuzasadnione jest

stosowanie chemioterapii wielolekowej zamiast

monoterapii [66].

Zalecenia

Chemioterapia I linii w zaawansowanym

NDRP powinna być stosowana u chorych spełnia-

jących następujące warunki:

— stopień zaawansowania IIIB (z wysiękiem

opłucnowym) i IV, niekwalifikujący się do pa-

liatywnej radioterapii;

— dobry stan sprawności;

— możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi na

leczenie;

— nieobecność istotnego ubytku masy ciała;

— nieobecność poważnych chorób współistnie-

jących.

Zaleca się stosowanie dwulekowych schema-

tów z udziałem cisplatyny (3–4 cykle). Chorzy

w wieku powyżej 70 lat i w dobrym stanie sprawno-

ści ogólnej mogą otrzymać chemioterapię wielole-

kową; u chorych z upośledzoną sprawnością alter-

natywę stanowi chemioterapia jednolekowa.

W trakcie chemioterapii konieczne jest prowadzenie

badań oceniających obiektywną odpowiedź na le-

czenie. Pierwsza ocena powinna zostać przeprowa-

dzona nie później niż po podaniu 2 cykli. W przy-

padku progresji należy zakończyć chemioterapię

i zastosować leczenie objawowe według wskazań.

Zalecenia

Chemioterapia II linii może być rozważana

u chorych na zaawansowanego NDRP z progresją

choroby po wcześniejszym leczeniu I linii z udzia-

łem pochodnych platyny, którego wynikiem była

obiektywna odpowiedź trwająca przynajmniej

3 miesiące. Ze względu na paliatywny charakter,

chemioterapia II linii jest uzasadniona wyłącznie

u chorych w dobrym stanie ogólnej sprawności

i bez utrwalonych niepożądanych następstw wcześ-

niejszego leczenia. W ramach chemioterapii II li-

nii największe uzasadnienie ma stosowanie doce-

takselu lub pemetreksedu, ale w przypadku dłu-

gotrwałej remisji po leczeniu I linii można także

powtórzyć poprzedni schemat leczenia. Nie ma

dowodów na skuteczność w II linii innych leków

trzeciej generacji.

Chemioterapia II linii

Dwa badania III fazy wykazały skuteczność

docetakselu w ramach leczenia II linii chorych po

wcześniejszej chemioterapii z udziałem pochod-

nych platyny (progresja lub nawrót po wcześniej-

szej odpowiedzi). W pierwszym z badań, pod

wpływem docetakselu stwierdzono znamienne

wydłużenie czasu do progresji, czasu całkowite-

go przeżycia oraz wskaźników jakości życia w po-

równaniu do leczenia objawowego [59]. W dru-

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: